Неонатология

Раннее определение высокой вероятности реализации некротизирующего энтероколита (НЭК), еще до появления манифестных клинических симптомов, имеет решающее значение для разработки предупреждающих алгоритмов и персонифицированного лечения. Согласно данным литературы, цитокины являются перспективными предикторами хирургического НЭК, однако до настоящего времени отсутствуют убедительные данные о зависимости данного маркера от гестационного возраста (ГВ) или наличия неонатального сепсиса.

Цель - определить прогностическую значимость исследования уровня цитокинов плазмы крови в раннем неонатальном периоде в отношении НЭК у недоношенных новорожденных.

Материал и методы. Проведено проспективное когортное исследование, включавшее 78 новорожденных ГВ ≤32 нед и/или с массой тела при рождении <1500 г, родившихся в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России и поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии Центра в 1-е сутки жизни с сентября 2021 г. по декабрь 2022 г. Всем новорожденным проводился отбор проб крови на 3-и и 7-е сутки жизни для исследования цитокинового профиля плазмы крови мультиплексным методом Bio-Plex ProHuman Cytokine 17-plex Assay (Bio-Rad, США). По окончании периода наблюдения (от момента рождения до выписки из стационара) новорожденные были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия НЭК. Статистический анализ проводили в подгруппах по ГВ, в которых дети были сравнимы по основным параметрам; также оценивали влияние наличия сепсиса на прогностическую значимость цитокинов.

Результаты. Реализация НЭК отмечена у 13 (16,6%) новорожденных, включенных в исследование: у 9 (53%) из 17 детей в группе детей ГВ <29 нед и у 4 (6,6%) из 61 ребенка среди новорожденных ГВ ≥29 нед. Развитие стадий ≥2б наблюдалось у 29% (5/17) новорожденных, ГВ <29 нед, и у 1,6% (1/61) более зрелых новорожденных. У новорожденных с НЭК по сравнению с детьми без НЭК отмечались более высокие уровни ИЛ‑8 и ИЛ‑10 на 3-и сутки жизни; на 7-е сутки жизни - ИЛ‑8, MIP‑1β. Однако только повышение ИЛ‑8 было статистически значимым вне зависимости от ГВ и сепсиса. ROC-анализ показал наиболее высокую прогностическую значимость ИЛ‑8 у новорожденных ГВ <29 нед (на 3-и cутки жизни AUC=0,86, cut-off value =36,36 пг/мл, p<0,001; на 7-е cутки жизни - AUC=0,96, cut-off value =17,7 пг/мл, p<0,001). ROC-анализ в подгруппах по ГВ и наличию сепсиса выявил различные пороговые уровни ИЛ‑8.

Заключение. Повышение уровня ИЛ‑8 плазмы крови в раннем неонатальном периоде, начиная с 3-х суток жизни, может быть рассмотрено в качестве предиктора НЭК у недоношенных детей, который становится информативным за несколько дней до реализации заболевания. Необходимы дальнейшие исследования на более репрезентативной выборке для определения точных пороговых значений, учитывающих ГВ и наличие раннего неонатального сепсиса.

Значение проблемы неонатальных тромбозов, на наш взгляд, недооценено. Это редкое (0,7-0,14 на 10 тыс.) осложнение периода новорожденности, которое приводит к ухудшению исходов врожденных и пост­натальных заболеваний. Неонатальный тромбоз - проблема, которая нуждается в поиске своевременных методов прогнозирования.

Целью данного исследования было изучение прогностической значимости теста тромбодинамики у новорожденных группы высокого риска по развитию тромбозов.

Материал и методы. В исследование включены 105 новорожденных. Основную группу составили дети с тяжелыми неонатальными инфекциями (n=81), у 48 из них развились тромбозы. Контрольную группу составили 24 новорожденных без признаков инфекционно-воспалительных заболеваний и тромбозов. Помимо стандартных методов клинико-лабораторного обследования, в процессе лечения проводилась оценка стандартных показателей коагуляционного гемостаза в динамике; одновременно проводилась интегральная оценка состояния гемостаза методом тромбодинамики. Результаты лабораторного исследования гемостаза сопоставляли в 2 контрольных точках: первый раз при постановке инфекционного диагноза (в контрольной группе сравнения в аналогичном возрасте), второй раз - через 3 дня.

Результаты. В группе детей с тяжелыми инфекционными заболеваниями периода новорожденности по данным теста тромбодинамики достоверно выше были показатели, свидетельствующие о повышенной склонности к тромбообразованию (увеличенная скорость образования сгустка, рост спонтанных сгустков), в то время как различий по стандартной коагулограмме не было выявлено. Повышение скорости образования сгустка выше нормы в тесте тромбодинамики в 3,2 раза (95% доверительный интервал 1,3-8,2) достоверно повышало шанс развития тромбоза по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем результаты обоих методов оценки гемостаза в подгруппах основной группы не имели существенных различий.

Заключение. Оценка состояния гемостаза методом тромбодинамики, в отличие от стандартной коагуло­граммы, позволяет выявлять гиперкоагуляцию при тяжелых инфекционных заболеваниях у новорожденных. Шансы развития тромбоза при тяжелых инфекционных заболеваниях у новорожденных увеличиваются в 3,2 раза в случаях повышения скорости образования сгустка в тесте тромбодинамики.

Железодефицит (ЖД) у недоношенных детей ассоциирован с задержкой темпов нервно-психического развития, поэтому своевременная диагностика данного состояния крайне важна. Гепсидин (Нер) является гормоном, регулирующим обмен железа, и может быть использован в качестве дополнительного маркера диагностики ЖД.

Цель исследования - оценить взаимосвязь уровня сывороточного Нер с показателями гемограммы (MCV, MCH, MCHС, RET-He) и обмена железа (ферритином, железом, трансферрином в сыворотке крови) и определить диагностическую значимость Hep для диагностики ЖД у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г в позднем неонатальном периоде.

Материал и методы. В проспективное когортное исследование включены 106 новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г. В возрасте с 14 до 21 сут жизни детям проводили лабораторные обследования, которые включали определение MCV, MCH, MCHС, RET-He, ферритина, трансферрина и железа, а также Нер в сыворотке крови. В зависимости от наличия ЖД дети были разделены на 2 группы: 1-я группа - дети с ЖД (n=55); 2-я группа - дети без ЖД (n=51).

Результаты. Выявлена значимая корреляция уровня сывороточного Нер с такими показателями, как сывороточный ферритин (r=0,97, p=0,012), MCV (r=0,71, p=0,020), MCH (r=0,62, p=0,035), MCHС (r=0,61, p=0,035), RET-He (r=0,77, p=0,023). Уровень сывороточного Hep был значимо ниже у детей с ЖД. Определено пороговое значение Hep (≤6,4 нг/мл), ассоциированное с высокой вероятностью ЖД (Se=86,7% и Sр=76,4%). Низкая концентрация Нер в сыворотке крови свидетельствует о недостаточном общем запасе железа у недоношенных детей, отражая повышенную потребность в железе у данной категории. Уровни сывороточного железа и трансферрина статистически значимо между группами не различались.

Заключение. Выявлены достоверные прямые корреляции между уровнями сывороточного Нер, ферритина, MCV, MCH, MCHС, RET-He у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г в позднем неонатальном периоде. Продемонстрирована хорошая диагностическая ценность определения концентрации Нер при наличии ЖД.

Распространенность транзиторной изолированной гипертиреотропинемии (ТИГ) у недоношенных новорожденных до конца не изучена, однако известно, что преждевременные роды служат фактором риска развития данного явления. Исследования, посвященные гормональной дисфункции недоношенных новорожденных, вызывают большой интерес.

Цель исследования - определить распространенность ТИГ у недоношенных и выявить возможные связи между уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) и особенностями раннего неонатального периода. В исследовании анализировали возможность прогнозирования различных осложнений постнатального периода по уровню ТТГ при первичном скрининге.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Медико-генетического центра Республики Башкортостан. Был проведен ретроспективный анализ данных скрининга на врожденный гипотиреоз за 2021-2023 гг. В исследование были включены недоношенные новорожденные со сроком гестации 22-36 нед с повышением ТТГ при первичном тестировании не более 20 мМЕ/л; критериями исключения были недоношенные новорожденные с тяжелыми множественными пороками развития, подтвержденным диагнозом врожденного и транзиторного гипотиреоза. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием программы StatTech v. 4.1.4 (разработчик ООО "Статтех", Россия), сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для оценки диагностической значимости уровня ТТГ при первичном тестировании с целью прогнозирования исхода постнатального периода недоношенных применялся метод анализа ROC-кривых.

Результаты. За анализируемый период, с 2021 по 2023 г., в Республике Башкортостан из популяции недоношенных новорожденных доля детей с гипертиреотропинемией составила 72 случая, что соответствует 1%. Было выявлено, что из группы недоношенных детей с повышенным уровнем ТТГ у 4,1% был подтвержден диагноз врожденного гипотиреоза, у 5,5% выявлена транзиторная форма гипотиреоза, а 22,2% имели ТИГ. В исследуемой группе с изолированной гипертиреотропинемией уровень ТТГ находился в пределах 5-20 мМЕ/л, а уровни свободного Т₄ составили (84,94±29,6 нмоль/л) и Т₃ (1,1±0,43 нмоль/л). Статистически значимыми были выявлены зависимости уровня ТТГ от наличия респираторного дистресс-синдрома (РДС), асфиксии во время родов и ВПС у новорожденного. Прогностическая модель показала обратную связь с РДС и асфиксией во время родов, так как при прогнозировании этих состояний уровень ТТГ будет ниже точки cut-off 17,70 и 20,21 мМЕ/л соответственно. При наличии ВПС точкой cut-off было значение ТТГ 15,99 мМЕ/л.

Заключение. ТИГ у недоношенных новорожденных является значимым фактором риска развития различных осложнений. Уровень ТТГ может служить прогностическим маркером для выявления детей с высоким риском развития РДС, асфиксии и врожденных пороков сердца. Полученные результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований в этой области для разработки более эффективных стратегий ведения недоношенных детей с повышенным уровнем ТТГ.

С января 2023 г. в Российской Федерации в рамках расширенного неонатального скрининга (РНС) проводится обследование всех новорожденных на 31 врожденное наследственное заболевание. Для реализации этой программы было организовано 10 центров 3А компетенции и референсный 3Б центр. Один из центров компетенции уровня 3А был открыт в Иркутске для обследования новорожденных трех регионов: Иркутской области, Республики Бурятия и Забайкальского края.

Цель настоящего исследования - оценить частоту и структуру патологии, выявленной у новорожденных в рамках РНС, в трех вышеуказанных регионах по итогам 2023 г.

Материал и методы. Материалом исследования служили образцы сухих пятен крови. Забор биоматериала проводился в медицинских учреждениях родовспоможения. Исследования проводили двумя методами: методом тандемной масс-спектрометрии проводился скрининг на 29 наследственных болезней обмена веществ (НБО), методом полимеразной цепной реакции - скрининг на первичный иммунодефицит (ПИД) и спинальную мышечную атрофию (СМА).

Результаты. С 1 января по 31 декабря 2023 г. в 3А центре компетенции расширенный неонатальный скрининг проведен 43 151 новорожденному из Прибайкалья, в том числе 22 920 (53,12%) из Иркутской области, 10 291 (23,85%) - из Республики Бурятия, 9940 (23,03%) - из Забайкальского края. По результатам исследований 408 новорожденных были отнесены к группе высокого риска по врожденным наследственным заболеваниям, в том числе 239 новорожденных с подозрением на НБО (1:180,5), 164 - на ПИД (1:263,1), 5 - на СМА (1:8630,2).

В центре 3Б-компетенции диагноз подтвержден 20 новорожденным, в том числе у 13 новорожденных выявлены НБО (фенилкетонурия 1:4794; метилмалоновая ацидурия 1:21 575; пропионовая ацидурия 1:43 151; тирозинемия 1:43 151 живорожденных, прошедших РНС), у 4 - ПИД (1:10 788 живорожденных, прошедших РНС), у 3 - СМА (1:14 384 живорожденных, прошедших РНС).

Заключение. Частота выявленной патологии в Иркутской области, Республике Бурятия и в Забайкальском крае по итогам первого года РНС сопоставима с мировыми данными и данными, полученными в других регионах РФ.

Дефицит витамина D - глобальная проблема общественного здравоохранения. Одним из общепринятых факторов риска развития недостаточной обеспеченности витамином D является избыточная масса тела беременной.

Цель - определить уровень обеспеченности витамином D новорожденных и их матерей с избыточной массой тела при беременности, проживающих в Хабаровском крае.

Материал и методы. Методом случайной выборки в исследование включены 35 пар "мать-ребенок": доношенные новорожденные (n=35), код заболевания при рождении по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) Z38.0, и матери этих детей, имеющие индекс массы тела (ИМТ) на момент родоразрешения ≥30 кг/м² (n=35), средний показатель которого составил 32,48±0,38 кг/м². Контрольная группа пары "мать-ребенок": здоровые доношенные новорожденные (n=54), с кодом заболевания при рождении Z38.0 по МКБ‑10, и матери этих детей с нормальным показателем ИМТ (n=54). Количественное определение уровня 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке пуповинной (дети) или венозной (матери) крови выполнено методом иммуноферментного анализа.

Результаты. При анализе концентраций 25(OH)D в сыворотке новорожденных от матерей с избыточной массой тела выявлено, что среднее значение кальцидиола в организме новорожденных более чем в 2 раза ниже, чем у новорожденных контрольной группы (21,9 и 49,8 нг/мл соответственно, p=0,000). Также у 11,4±5,4% детей основной группы установлено снижение уровня ионов фосфора. При проведении корреляционного анализа была выявлена положительная статистически значимая взаимосвязь уровней кальцидиола и неорганического фосфора в сыворотке крови новорожденных (r=0,337, p=0,047).

Заключение. В результате нашего исследования установлено, что показатели содержания витамина D у детей, рожденных матерями с ИМТ >30 кг/м², были ниже, чем у детей при физиологическом течении беременности, что демонстрирует необходимость адекватной и контролируемой обеспеченности витамином D женщин из групп риска по дефицитным состояниям для снижения риска осложнений беременности и негативных влияний дефицита витамина D на внутриутробное развитие ребенка.

За последнее десятилетие практики энтерального и парентерального питания для недоношенных детей претерпели значительные изменения. В настоящее время для данной категории пациентов экспертами Европейского сообщества детской гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии (ESPGHAN) предложена нутритивная тактика, основанная на различной энтеральной дотации белка в зависимости от постнатальной траектории роста, а не от фактических показателей массы тела, как это было ранее. Целью данной стратегии должно стать достижение темпа набора массы тела и длины недоношенного ребенка в условиях стационара, который будет схожим с его детерминированной внутриутробной скоростью роста, а также сможет коррелировать с благоприятными клиническими исходами. Ожидаемый результат определит данную стратегию обоснованной и приоритетной при вскармливании недоношенных детей с рождения и до момента выписки из стационара, а также будет способствовать более широкому внедрению в неонатальнуую практику.

Цель - оценить эффективность методики энтерального вскармливания у недоношенных детей различного гестационного возраста в условиях стационара на основании динамической оценки антропометрического и клинического статуса.

Материал и методы. В проспективное наблюдательное одноцентровое исследование включены 40 недоношенных детей: в 1-ю группу вошли 20 детей с массой тела при рождении менее 1800 г (гестационный возраст 32,1±1,1 нед, масса тела при рождении 1519,1±213,9 г); 2-ю группу составили 20 детей с массой тела при рождении ≥1800 г (средний гестационный возраст 34,4±1,4 нед, масса тела при рождении 2259,4±281,0 г). В нашем исследовании критерием недостаточности роста являлась разница между показателями массы тела при рождении и на момент осмотра более чем -1SD, что определяло проведение коррекции энтерального питания с увеличением ежедневной дотации белка для детей 1-й группы до 4,1-4,5 г/кг в сутки и для 2-й группы - до 3,6-4,0 г/кг в сутки. При отсутствии недостаточности роста ежедневная энтеральная дотация белка для детей 1-й группы составляла 3,5-4,0 г/кг и для 2-й группы 3,0-3,5 г/кг. Содержание грудного молока в группах составило менее 50% суточного энтерального объема. Назначение грудного молока в полном объеме было невозможно в связи с тяжелой соматической патологией матерей, осложненным течением их беременности и послеродового периода. В качестве основного энтерального продукта использовались молочные сухие смеси для недоношенных и маловесных детей Nutrilon Pre 0 и Nutrilon Pre 1 с молочными липидами Pro Lipids в зависимости от показателей массы тела при рождении и в динамике. Оценка антропометрических показателей проводилась при рождении и каждый 10-й день до 30-го дня жизни или до выписки, если она наступала раньше.

Результаты. В 1-й группе на 20-е сутки жизни не зарегистрировано ни одного случая постнатальной недостаточности роста, в связи с чем проведена коррекция энтерального питания с уменьшением дотации белка с 4,1-4,5 до 3,5-4,0 г/кг в сутки. На 30-е сутки жизни ни один пациент не продемонстрировал отклонения постнатальной траектории роста более чем на -1SD от исходных показателей при рождении, в связи с чем необходимости увеличения дотации энтерального белка не было. На момент коррекции энтерального питания масса тела в 1-й группе составила 1702,8±46,4 г, в отличие от стандартного нутритивного подхода, где критерием перевода на формулу с меньшим содержанием белка является масса тела 1800 г без интерпретации антропометрических показателей. В 1-й группе постнатальный темп набора массы тела после первоначальной ее потери составил 15,74±2,22 г/кг в сутки, что соответствует внутриутробному темпу роста в III триместре.

На протяжении всего периода исследования во 2-й группе не выявлено ни одного случая постнатальной недостаточности роста, что позволило продолжить ранее начатую стартовую дотацию белка 3,0-3,5 г/кг в сутки без необходимости его увеличения и смены энтерального субстрата на формулу с большим содержанием белка. Постнатальный набор массы тела во 2-й группе после первоначальной потери массы тела составил 12,98±2,74 г/кг в сутки, что соответствует внутриутробному темпу роста в последние недели III триместра.

Заключение. Методика энтерального вскармливания у недоношенных детей разного гестационного возраста в условиях стационара с использованием специализированных молочных смесей Nutrilon Pre 0 и Nutrilon Pre 1 с молочными липидами Pro Lipids в качестве основного питания и докорма, основанная на динамической оценке антропометрического и соматического статуса, обусловливает схожесть постнатального темпа роста в исследуемых группах с детерминированной внутриутробной скоростью роста, что определяет эффективность и безопасность предложенной нутритивной тактики в неонатальном периоде.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких у новорожденных все чаще используется в неонатальной практике для диагностики легочной патологии из-за его преимуществ, таких как точность, быстрота и простота выполнения. Кроме того, данный метод не оказывает радиационного воздействия на растущий организм детей. Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) остается наиболее частой причиной госпитализации недоношенных новорожденных в отделения реанимации, а его ранняя диагностика и своевременное лечение важны для успешного результата. УЗИ легких позволяет провести дифференциальную диагностику РДСН, а также помочь определить показания для начала сурфактантной терапии.

В данном обзоре освещена методика УЗИ легких у новорожденных с подробным описанием возможных ультразвуковых профилей и принципов оценки полученных результатов исследования.

Цель обзора - представление современных данных о применении УЗИ легких для диагностики легочной патологии у новорожденных, а также возможности использования данного метода для определения тактики лечения РДСН.

Метилмалоновая и пропионовая ацидурии относятся к наследственным болезням обмена веществ с ранним (в большинстве случаев в неонатальном периоде) началом и быстрым прогрессированием, вплоть до летального исхода. Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, а также ухудшения клинического прогноза при начале лечения после эпизодов метаболической декомпенсации идеальной считается диагностика до манифестации заболевания. С января 2023 г. метилмалоновая и пропионовая ацидурии включены в программу расширенного неонатального скрининга на территории РФ.

Цель настоящей работы - описание клинических и молекулярно-генетических особенностей пациентов с метилмалоновой и пропионовой ацидуриями, выявленных на территории Иркутской области.

Материал и методы. Проведена оценка клинических и лабораторных характеристик, генотипа, особенностей пациентов с метилмалоновой и пропионовой ацидуриями, выявленных на территории Иркутской области в период с 2020 по 2023 г.

Результаты. В исследование включены 6 пациентов с метилмалоновой и пропионовой ацидуриями. Представленные пациенты относятся к 3 этническим группам. У 3 детей заболевание диагностировано после манифестации, у 3 в ходе проведения расширенного неонатального скрининга. Пациенты, выявленные в ходе проведения скрининга, имеют более благоприятное клиническое течение.

Заключение. В представленной серии наиболее частой причиной заболевания стали варианты в гене MMUT. Клинические результаты зависят от типа молекулярного дефекта, возраста манифестации и времени начала лечения. Пациенты, выявленные в ходе проведения неонатального скрининга, имеют лучшие клинические результаты.

Новая рубрика журнала "Неонатология: новости, мнения, обучение" посвящена биоэтике - научной дисциплине, одной из задач которой является поиск морально обоснованных и социально приемлемых решений, возникающих в процессе разработки и применения новых медицинских технологий. Появление данной рубрики связано с необходимостью всестороннего рассмотрения морально-этических дилемм, вызванных внедрением новейших биотехнологий в перинатальную медицину.

В статье рассмотрены основные этапы становления биоэтики, а также ее место в структуре современного научного знания.

Цель работы - проанализировать особенности развития биоэтики от истоков до трансформации в самостоятельную научную дисциплину.

Материал и методы. Методологическая основа исследования - сравнительный анализ академической литературы в области биоэтики и смежных наук (истории и философии) и систематизация ее содержания.

В статье анализируется современное состояние проблемы проведения патологоанатомических вскрытий в Российской Федерации и в мире, выявляются пробелы в законодательстве (включая понятийный аппарат), анализируются перспективы нормативно-правового закрепления передовых технологий патологоанатомических вскрытий (неинвазивных и малоинвазивных) в нашей стране.

В статье описаны некоторые острые стрессовые реакции родителей, чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также способы экстренной психологической поддержки.

1 октября 2024 г. в Москве в рамках ХХV Всероссийского научно-образовательного форума "Мать и дитя" проведен открытый Совет экспертов по клиническим и организационным вопросам использования глутамина у новорожденных.