Неонатология

Проблема выбора оптимального режима и параметров искусственной вентиляции легких у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью остается крайне актуальной. Согласно современным представлениям критериями эффективной вентиляции легких являются не только устойчивый уровень сатурации и нормативные показатели кислотно-основного и газового состава крови, но и сохранение баланса между объемом респираторной поддержки и дыхательными потребностями ребенка.

Цель исследования - определить роль мониторинга электрической активности диафрагмы в повышении эффективности респираторной терапии у недоношенных новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Материал и методы. В исследование были включены 46 недоношенных новорожденных с массой тела менее 650 г, которые с рождения нуждались в проведении инвазивной вентиляции легких. В зависимости от выбора режима вентиляции были сформированы 2 группы исследования: 1-ю группу составили пациенты, которым проводилась респираторная поддержка в режиме PC SIMV+PSV, 2-ю группу - новорожденные с нейрорегулируемой вентиляцией NAVA. В ходе исследования осуществлялся непрерывный мониторинг электрической активности диафрагмы пациентов, оценивались фактические показатели пикового давления и дыхательного объема, который определялся с помощью внутреннего датчика потока. Дополнительно проанализированы значения парциального давления углекислого газа капиллярной крови и длительность лечения в отделении реанимации.

Результаты. Сопоставление фактических показателей пикового давления и дыхательного объема у пациентов обеих групп выявило, что детям, которым проводилась респираторная поддержка в режиме PC SIMV+PSV, требовались более высокие показатели пикового давления и дыхательного объема. Кроме того, у пациентов с режимом PC SIMV+PSV наблюдалась гипокапния, в то время как у пациентов с NAVA показатели соответствовали возрастной норме. Анализ продолжительности лечения в отделении реанимации показал, что пациенты, которым проводилась NAVA, раньше были переведены в отделение патологии новорожденных, поскольку быстрее отлучались от респираторной поддержки, в среднем на 4-6-й день, и не нуждались в дополнительной дотации кислорода.

Заключение. Непрерывный мониторинг электрической активности диафрагмы не только дает представление о тяжести состояния новорожденного, но также описывает его респираторный статус и позволяет подобрать параметры вентиляции пропорционально потребностям ребенка, поддерживая при этом нормальный газовый состав крови.

В настоящее время существует достаточное количество исследований динамики уровней TREC (Т-рецепторных эксцизионных колец) и KREC (каппа-делеционных рекомбинационных эксцизионных колец) как у доношенных новорожденных, так и у детей более старшего возраста. Однако по недоношенным детям имеющиеся данные ограничены и противоречивы. Это требует дальнейших исследований для лучшего понимания динамики данных маркеров в исследуемой подгруппе.

Цель - оценка динамики уровней TREC и KREC у новорожденных, родившихся на разных сроках беременности, а также выявление и изоляция значимых материнских факторов риска, воздействующих на данные показатели.

Материал и методы. В поперечное (одномоментное) исследование включили 203 новорожденных со сроком гестации 22-41 нед, рожденных на базе перинатального центра БУЗ ВО ВОКБ № 1 в 2023-2024 гг. Проведена оценка динамики показателей TREC и KREC в зависимости от срока гестации. Рассмотрено влияние материнских факторов на показатели TREC и KREC. Материалом для исследования были сухие пятна крови, нанесенные на карты Гатри и взятые в рамках неонатального скрининга.

Результаты. С увеличением срока гестации отмечается постепенный прирост уровня KREC и TREC. Наиболее интенсивно данный процесс происходит на 28-30-й неделе, после чего расчетные значения достигают плато. При оценке данных материнского анамнеза было установлено, что статистически значимое снижение уровня TREC наблюдается у новорожденных от женщин, имеющих в анамнезе сведения о самопроизвольных выкидышах (p=0,002), медицинских абортах (p=0,021), врожденных пороках почек (p=0,010). Статистически значимое снижение уровня КREC наблюдается при наличии в анамнезе данных, подтверждающих хронический сальпингит и оофорит (p=0,030), хронический пиелонефрит (p=0,031).

Заключение. Отмечена тесная связь между уровнями KREC/TREC и гестационным возрастом. Выявлены статистически значимые материнские факторы, воздействующие на оцениваемые показатели. Остается открытым вопрос о степени их влияния на значения TREC и KREC.

Большое количество работ отечественных и зарубежных специалистов демонстрирует тесные взаимосвязи между степенью дефицита моторных, психических функций и структурной патологией головного мозга. Исследования, посвященные структурным особенностям мозга и его реакциям на воздействие повреждающих факторов у новорожденных, родившихся с массой тела <1500 г в сроке гестации <28 нед, вызывают большой интерес.

Цель исследования - уточнение частоты структурных поражений центральной нервной системы [внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)], выявляемых в периоде новорожденности глубоконедоношенных детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

Материал и методы. Исследование проводили на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. В него вошли 366 глубоконедоношенных детей в период с 2019 по 2022 г. В качестве основного группирующего признака использовали массу тела при рождении: группу ЭНМТ составили 143 (39,1%) новорожденных, группу ОНМТ - 223 (60,9%). В качестве дополнительного признака использовали гестационный возраст (ГВ). 1-я группа: ГВ 24-26/6 нед - 30 (8,2%) новорожденных; 2-я группа: ГВ 27-29/6 нед - 110 (30,1%) новорожденных; 3-я группа: ГВ 30-34 нед - 226 (61,7%) новорожденных.

Для оценки структурных особенностей головного мозга недоношенных детей проводили нейросонографию (НСГ) в возрасте 1-2, 3-4 и 7-х суток жизни и далее - по показаниям врача-невролога. Степень тяжести ВЖК устанавливали на основании локализации кровоизлияния и наличия дилатации желудочковой системы по данным НСГ. Статистический анализ и обработка данных выполнены с использованием теста Д’Агостино-Пирсона, Манна-Уитни, Данна. При анализе качественных данных применяли точный тест Фишера, а также язык статистического программирования R в оболочке RStudio 2021.09.0+351 (США).

Результаты. В ходе исследования у детей с ГВ 28 нед и менее изменения структур головного мозга (ГМ), выявляемые в первые дни жизни, в абсолютном большинстве случаев рассматривались как тяжелые (изолированно ПВЛ; ВЖК 3-й степени и ПВЛ) или средней степени тяжести (ВЖК 2-3-й степени). Так, у недоношенных детей с ГВ 24-26/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени и изолированно ПВЛ составила 16,7%, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 13,3%; у детей с ГВ 27-29/6 нед частота ВЖК 2-3-й степени выявлена у 4,5%, изолированно ПВЛ - у 13,6% детей, ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%; у недоношенных с ГВ 30-34 нед частота ВЖК 2-3-й степени составила 2,2%, ПВЛ изолированно - 8,0%, а ВЖК 3-й степени и ПВЛ - 0%.

Заключение. Такие структурные поражения ГМ, как ВЖК и ПВЛ, чаще диагностировались в группе детей с гестационным возрастом <26 нед и экстремально низкой массой тела при рождении.

Система гемостаза у недоношенных детей имеет ряд особенностей, связанных со склонностью к гипокоагуляции, что может являться фактором риска развития геморрагического синдрома, в частности кровоизлияний в головной мозг, у недоношенных детей.

Цель исследования - сравнить показатели коагулограммы у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) различной степени и оценить эффективность трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП) по предотвращению прогрессии ВЖК в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы. В ретроспективное когортное исследование включены 100 недоношенных детей, получавших лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) им. проф. А.Г. Антонова ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2017 по 2020 г. В зависимости от степени тяжести ВЖК новорожденные были разделены на 3 группы: 1-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 1-й степени (n=66); 2-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 2-й степени (n=26); 3-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 3-й степени (n=8). Проведен анализ тяжести геморрагического синдрома в зависимости от показателей коагулограммы в каждой группе; выполнена ретроспективная оценка эффективности использования СЗП.

Результаты. У детей с ВЖК выявлены статистически значимые отклонения от нормы таких показателей коагулограммы, как снижение фибриногена (≤1,19 г/л) и протромбина по Квику (≤68,4%), повышение международного нормализованного отношения (МНО) (≥1,23) (p=0,005, p=0,001 и p<0,001 соответственно). При сравнении других показателей коагулограммы статистически значимые различия не установлены. Не выявлено влияния трансфузии СЗП на степень прогрессирования ВЖК.

Заключение. Изменениями коагулограммы, ассоциированными с развитием и прогрессией ВЖК у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде, являлись снижение уровней фибриногена, протромбина по Квику и повышение МНО. Более массивные ВЖК в раннем неонатальном периоде отмечались у недоношенных детей, у которых выявлялось параллельное развитие легочного и/или желудочно-кишечного кровотечения. Трансфузия СЗП, проводимая при снижении уровней фибриногена, протромбина по Квику и повышения МНО, не предотвращала прогрессирование ВЖК.

Решение о возможности грудного вскармливания детей, рожденных у матерей с онкологическими заболеваниями и химиотерапией во время беременности, должно приниматься с учетом преимущества и рисков грудного вскармливания для каждой конкретной матери и ее новорожденного.

Цель данного исследования - оценить возможности поддержки грудного вскармливания у детей, рож­денных у матерей с онкологическими заболеваниями во время беременности.

Материал и методы. В когортное одноцентровое исследование включены 159 детей (данные собраны ретроспективно и проспективно), рожденных у матерей с установленным диагнозом онкологического заболевания во время беременности, которые наблюдались в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. В исследовании оценивали следующие параметры: способ вскармливания новорожденного, возможность сохранения лактации или необходимость ее подавления, причины подавления лактации.

Результаты. При сравнении ретроспективной и проспективной групп исследования было установлено, что количество детей (8 из 89 детей), получающих грудное молоко, в группе 2021-2023 гг. не отличается от количества детей (8 из 70 детей), получающих молоко матери, в группе до 2020 г. (критерий χ² Пирсона с поправкой Йейтса, p=0,809). Увеличить процент грудного вскармливания у женщин с раком молочной железы и онкогематологическими заболеваниями на данном этапе не представляется возможным в связи с объективными причинами: несовместимостью противоопухолевого лечения с грудным вскармливанием, тяжестью состояния матерей после родов, гипогалактией, тревожным состоянием женщин и нежеланием сохранения лактации.

Заключение. Основываясь на работах зарубежных специалистов, следует рекомендовать сохранение лактации и кормление новорожденного нативным молоком женщинам, у которых не планируется проведение химиотерапевтического лечения после родоразрешения или которые находятся в стойкой ремиссии по онкологическому заболеванию. Важно также учитывать эмоциональное состояние матери с онкологическим заболеванием, связанное с невозможностью кормить грудью новорожденного по объективным причинам, сосредоточиться на ее психологической поддержке и консультировании по подбору искусственных смесей. Требуются повышение информированности врачей-онкологов, акушеров-гинекологов и неонатологов по особенностям лактации у матерей с онкологическими заболеваниями и разработка рекомендаций по вскармливанию новорожденных у данной группы пациенток.

В статье представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной изучению микробиоты грудного молока. Приведены результаты последних исследований экосистемы молочной железы. Анализируются актуальные научные теории происхождения микробиоты грудного молока, изложены современные данные о микробном составе грудного молока.

Лабораторная диагностика нарушений гемостаза и таргетная терапия тромбогеморрагических состояний у новорожденных в настоящее время являются актуальными направлениями научных и клинических исследований. Гемостаз новорожденного существенно отличается от гемостаза взрослого человека за счет особенностей качественного и количественного состава элементов свертывающей системы. Классические методы оценки гемостаза in vitro имеют ряд недостатков, тогда как современные интегральные методы, такие как тромбоэластография, тромбоэластометрия (ROTEM), тромбодинамика, позволяют оценить гемостаз максимально приближенно к условиям in vivo. Особенно перспективным представляется применение тромбоэластометрии не только с целью выбора терапии уже состоявшихся клинических проявлений геморрагического синдрома или тромботических осложнений, но и для выявления предикторов тромботических и геморрагических осложнений.

Некротизирующий энтероколит - тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта новорожденных, в основе которого лежат выраженное воспаление и некроз стенки кишки. В статье представлено клиническое наблюдение тяжелого рецидивирующего течения некротизирующего энтероколита с развитием 2 эпизодов перфорации полого органа у глубоконедоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении на фоне течения врожденной пневмонии, вызванной Escherichia coli, гемодинамически значимого функционирующего артериального протока. Продемонстрированы объем диагностического поиска, интенсивной терапии, этапность и результаты хирургического лечения пациента, данные катамнестического наблюдения. Представленный клинический случай демонстративен в отношении крайне неблагоприятного сочетания факторов риска развития и усугубления тяжести некротизирующего энтероколита, что обусловило тяжелое течение заболевания. Заслуживает отдельного внимания применение усовершенствованного комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики, позволившего оптимизировать тактику лечения на разных стадиях патологического процесса.

Статья посвящена организационно-правовым аспектам внедрения семейно-ориентированных методик выхаживания новорожденных в стационарах, возможностям расширения участия законных представителей в выхаживании своих детей с учетом санитарно-эпидемиологических требований законодательства и закрепления правил такого участия в локальных нормативных актах медицинской организации.

В статье рассмотрены некоторые трудности налаживания грудного вскармливания в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также в отделениях патологии новорожденных. Предложены некоторые практические рекомендации для поддержки сохранения грудного вскармливания недоношенных детей.

Было показано, что участие матерей в уходе за новорожденными значительно улучшает клинические исходы новорожденных высокого риска и способствует благополучию родителей. Однако внедрение данных практик в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД) (развивающихся странах) является проблемой в связи с ограниченными ресурсами, культурными различиями, инфраструктурными и кадровыми ограничениями. В данной дискуссионной статье описываются стратегии и соображения по эффективному вовлечению матерей в уход за новорожденными высокого риска в отделениях интенсивной терапии новорожденных в СНСД.

Целью данной статьи является обзор существующей литературы, тематических исследований и практических рекомендаций, позволяющий представить комплексную основу для успешного внедрения родительского участия в уходе за новорожденными.