Неонатология

7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года". В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.

По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) - один из ключевых факторов снижения младенческой смертности в Российской Федерации.

В статье перечислены ключевые факторы по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для достижения поставленных целей. В их числе - укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, модернизация ОРИТН, закупка высокотехнологичного медицинского оборудования, преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров.

Реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на решение поставленных задач в ближайшем будущем.

Выявление факторов риска развития внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) представляется актуальным направлением и имеет важное значение в разработке мероприятий, направленных на их профилактику.

Цель исследования - на основании анализа данных анамнеза, результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований выявить анте-, интра- и постнатальные факторы риска развития ВЖК различной степени тяжести у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде.

Материал и методы. На базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России с 2017 по 2020 г. проведено ретроспективное исследование типа "случай-контроль", в которое были включены недоношенные новорожденные с ВЖК. В зависимости от степени тяжести ВЖК дети были разделены на группы: 1-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 1-й степени (n=66); 2-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 2-й степени (n=26); 3-я группа - недоношенные новорожденные с ВЖК 3-й степени (n=8).

Результаты. Обнаружено, что чем меньше гестационный возраст (ГВ) и антропометрические показатели при рождении (масса и длина тела), тем тяжелее степень ВЖК (p<0,001). Пол детей, а также оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни между группами значимо не отличались. Всем детям 3-й группы требовалось проведение инвазивной респираторной, кардиотонической и вазопрессорной терапии. Во 2-й группе потребность в проведении инвазивной респираторной терапии отмечалась в 80,8% случаях, в кардиотонической и вазопрессорной - в 69,2%. На степень ВЖК значительное влияние оказывали колебания диастолического артериального давления (ДАД) в течение 24 ч, предшествующих ВЖК. С помощью ROC-анализа определены значения минимального ДАД (23,5 мм.рт.ст. и менее, Se 80%, Sp 79%) и вариабельность частоты сердечных сокращений (ЧСС 40 в минуту и более, Se 80%, Sp 78%) в течение суток, предшествующих ВЖК и ассоциированных с развитием ВЖК 3-й степени.

Заключение. Малый ГВ, низкие масса и длина тела при рождении, потребность в проведении инвазивной респираторной, кардиотонической и вазопрессорной терапии, низкое ДАД и вариабельность ЧСС в предшествующие 24 ч являются факторами риска развития ВЖК у недоношенных детей.

Цель - определить взаимосвязь динамики роста мозолистого тела (МТ) и червя мозжечка (ЧМ) с особенностями раннего психомоторного развития у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32 нед и менее.

Материал и методы. Оценивали психомоторное развитие и проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) головного мозга с измерением размеров ЧМ и МТ недоношенным младенцам (n=51), рожденным в сроке от 23 до 32 нед гестации. В зависимости от неврологического исхода дети были разделены на 2 группы: с благоприятным клиническим исходом, без значимых структурных изменений головного мозга по данным УЗИ и с неблагоприятным неврологическим исходом и/или с ультразвуковыми признаками внутрижелудочкового кровоизлияния 2-й или 3-й степени, перивентрикулярной лейкомаляции, перивентрикулярного венозного инфаркта, постгеморрагической нормотензивной вентрикулодилатации.

Результаты. Установлено, что у детей обеих групп длина МТ, высота и толщина ЧМ коррелировали с постконцептуальным возрастом и массой тела на момент исследования. Получены достоверные различия темпов роста длины МТ между группами, при этом абсолютные показатели значимо отличались не только по длине, но и по толщине МТ при достижении возраста, эквивалентного доношенности.

Заключение. При перинатальном гипоксическом поражении центральной нервной системы (ЦНС) отмечается замедление темпов роста МТ у недоношенных детей. Скорость роста МТ можно использовать как объективный показатель при оценке раннего развития ЦНС у недоношенных детей.

Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при осложненном течении многоплодной беременности обусловливают важность дальнейшего поиска маркеров неблагоприятных исходов.

Цель исследования - изучить содержание молекул TREC и KREC у недоношенных новорожденных с учетом гестационного возраста, хориальности, специфических осложнений антенатального периода (фето-фетального трансфузионного синдрома, селективной задержки роста плода), наличия инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и новорожденных, показателей общего анализа крови и других маркеров инфекционно-воспалительных заболеваний на 7-е сутки жизни.

Материал и методы. Проведено одноцентровое поперечное (одномоментное) исследование недоношенных детей в возрасте 7 сут жизни (144-168 ч жизни) на базе ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России (Екатеринбург) с 01.01.2023 по 20.12.2023. Всем детям проводили иммунологический скрининг с количественным определением ДНК TREC и KREC методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Использовали набор реагентов "Иммуно-БиТ" ("АБВ-тест", Россия). В исследование вошли 435 недоношенных новорожденных гестационного возраста (ГВ) 25/0-36/6 нед. Основную группу составили 120 монохориальных близнецов (n=120). Группа сравнения (n=315) представлена новорожденными от одноплодных беременностей (n=247) и дихориальными близнецами (n=68). Пациенты основной группы разделены в зависимости от осложнений антенатального периода: новорожденные, перенесшие фето-фетальный трансфузионный синдром (n=30; 15 пар); новорожденные с синдромом селективной задержки роста плода (n=40; 20 пар) и новорожденные с отсутствием указанных осложнений внутриутробного развития (n=50; 25 пар). Статистическая обработка материала выполнена в SPSS 27.0 с использованием непараметрических критериев. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты. У недоношенных новорожденных ГВ 25/0-31/6 нед выявлены достоверно низкие уровни TREC, что свидетельствует об угнетении Т-клеточного иммунитета (р<0,0001). У дихориальных недоношенных близнецов 25/0-36/6 нед ГВ наблюдалось статистически значимое повышение количества KREC, что характерно для активации В-клеточного иммунитета (p<0,05). При осложненном течении монохориального многоплодия диагностированы особенности иммунитета: после перенесенного фето-фетального трансфузионного синдрома - снижение ДНК TREC (p=0,039), а на фоне селективной задержки роста плода - повышение уровня KREC (p=0,032). Определена обратная корреляционная зависимость между заболеванием беременной инфекцией мочевых путей с бактериурией и содержанием KREC у монохориальных близнецов (r= -0,267; p=0,003).

Выявлена отрицательная корреляционная связь между количеством молекул TREC и KREC у монохориальных близнецов на 7-е сутки жизни, наличием различных инфекционно-воспалительных заболеваний в раннем неонатальном периоде и содержанием сегментоядерных нейтрофилов (%, абс.), а также положительная корреляция между уровнями TREC и количеством лимфоцитов (%, абс.).

Заключение. Уровень TREC у монохориальных близнецов зависит от гестационного возраста и наличия специфических осложнений антенатального периода (фето-фетального трансфузионного синдрома и селективной задержки роста плода), что необходимо учитывать при интерпретации результатов расширенного неонатального скрининга.

Цель - представить результаты гипотензивной хирургии глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных (РН).

Материал и методы. Проведен анализ хирургического гипотензивного лечения глаукомы у 6 (9 глаз) детей с РН в возрасте от 1 мес до 1 года в глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института. По стадиям и фазам РН пациенты разделены на 2 группы, в 1-ю вошли 3 детей (5 глаз) с I-III стадией активной фазы заболевания, во 2-ю - 3 детей (4 глаза) с IV-V стадией регрессивной (рубцовой) фазой. У 1 пациента отмечен двусторонний процесс с V стадией регрессивной фазы, послеоперационной аниридией. Сроки гестации при рождении обследованных детей составили 21-36 нед. Длительность наблюдения - 18 мес. Учитывая эхобиометрические и гониоскопические характеристики, были определены вид и объем гипотензивного хирургического лечения. В 1-й группе проведена синусотрабекулотомия ab externa, во 2-й - синусотрабекулотомия ab externa, циклодиализ, циклоретракция с аутосклеральным дренажем.

Результаты. Хирургическое гипотензивное лечение при I-III стадиях активной фазы РН привело к стабилизации глаукомного процесса в 77% случаев, при IV-V стадиях рубцовой фазы удовлетворительные результаты отмечены в 50% случаев. При этом геморрагические осложнения через 18 мес привели к субатрофии глазного яблока в 2 (50%) случаях во 2-й группе больных.

В активной фазе I-III стадий РН использована гипотензивная хирургия в трабекулярной зоне, в рубцовой фазе IV-V стадий РН - комбинированная гипотензивная хирургия как в трабекулярной зоне, так и в области цилиарного тела с использованием аутосклерального дренажа.

Цель исследования - оценка клинико-экономической целесообразности применения кофеина цитрата для лечения первичного апноэ (остановка дыхания) у недоношенных новорожденных с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) в условиях системы здравоохранения РФ.

Материал и методы. Использовали комплекс методов исследования: систематический поиск клинических исследований, анализ многолетней динамики данных о рождаемости и ее структуре в Российской Федерации, систематический поиск и обзор данных литературы с последующим анализом результатов выборочных эпидемиологических исследований, анализ нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным. Исследование проведено с применением методов математического моделирования, разработана модель по типу модели "дерева решений" для оценки альтернативных сценариев оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ. Временной горизонт модели - период выхаживания до достижения гестационного возраста 37 нед и массы тела от 2700 до 3000 г в зависимости от пола ребенка. В исследовании учитывали только прямые медицинские затраты: на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, связанные с выхаживанием недоношенных новорожденных c ЭНМТ и ОНМТ (консервативный сценарий - с позиции системы здравоохранения). Расчет затрат в модели проведен для когорт 2023-2025 гг. Для определения устойчивости полученных результатов к изменению ключевых параметров модели был проведен двусторонний анализ чувствительности к цене на препарат кофеина цитрат.

Результаты. По расчетным данным в условиях текущей практики число недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ на 2023 г. составило 7,7 тыс. пациентов, из них 1,9 тыс. c детским церебральным параличом (ДЦП). Применение кофеина цитрата у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ по сравнению с плацебо снижает частоту ДЦП: 4,4 против 7,3% (отношение шансов 0,58; 95% доверительный интервал 0,39-0,87; р=0,009). Назначение кофеина цитрата недоношенным новорожденным в течение первых 24 ч жизни также оказывает влияние на частоту использования инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (71,3 против 83,2%; р=0,0165) и длительность ее применения (5±11,1 против 10,8±14,6 сут; р=0,000). В условиях ожидаемой практики применение кофеина цитрата для терапии апноэ позволит сократить число случаев ДЦП в целевой популяции на 42%, или 1,1 тыс. случаев в абсолютных числах. Инкрементальный показатель "затраты-эффективность" (ICER) на 1 предотвращенный случай ДЦП равен 230 145,17 руб., что ниже стоимости типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП (250 377,78 руб. в год). За счет сокращения случаев ДЦП экономия на реабилитационные программы только за 1 год в целевой популяции может составить 0,278 млрд руб. Применение кофеина цитрата оказывает нейтральное воздействие на изменение бюджета системы здравоохранения в части расходов на оказание медицинской помощи при выхаживании недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: в расчете на целевую популяцию разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составила 0,255 млрд руб. (+4,90%), что ниже расходов на реабилитационные программы на 8,08%. Увеличение издержек на лекарственные препараты в структуре тарифа компенсируется не только снижением прямых медицинских затрат на реабилитационные мероприятия, но и сокращением расходов на проведение ИВЛ, включая амортизацию и техническое обслуживание оборудования. Проведенный анализ чувствительности показал устойчивость полученных результатов к изменению цены на препарат.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кофеина цитрат является ресурсосберегающей технологией и его применение в широкой клинической практике экономически целесообразно.

В обзоре представлены различные мнения о влиянии короткой уздечки языка на грудное вскармливание, будущие проблемы с речью, представлены частота встречаемости, классификация, а также обсуждается необходимость подрезания уздечки языка (френулотомии) у новорожденного. Описаны современные методы лечения, показания для оперативного или консервативного вмешательства, осложнения. Авторы обращают внимание на то, что решение о вмешательстве принимается коллегиально - неонатологом, специалистом по грудному вскармливанию, хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Заключение о выборе метода лечения должно быть отражено в медицинской документации, необходимо добровольное информированное согласие родителей.

В статье представлены современные подходы к базовой помощи, оказываемой доношенному новорожденному в родильном зале, и основной объем мероприятий, необходимых ребенку в послеродовом отделении.

Цитруллинемия I типа относится к группе наследственных заболеваний с нарушением цикла образования мочевины, которое приводит к развитию гипераммониемии. Аммоний накапливается в спинномозговой жидкости, повреждает глиальные клетки, повышает осмолярность, что приводит к развитию отека мозга с последующей инвалидизацией ребенка.

Главным диагностическим критерием цитруллинемии I типа является гипераммониемия в сочетании с высоким уровнем цитруллина. Диагноз подтверждает молекулярно-генетическое тестирование на наличие патогенных вариантов в гене ASS 1. Выживаемость и прогноз заболевания зависят от тяжести поражения головного мозга, которое коррелирует с уровнем аммиака в крови и с продолжительностью этого воздействия. Ранняя диагностика цитруллинемии I типа у новорожденных позволяет избежать поражения мозга.

Ребенок, описанный в статье, родился до введения программы расширенного неонатального скрининга. Клиническая симптоматика возникла в возрасте 1 сут 16 ч и носила неспецифический характер. Необратимого повреждения головного мозга в неонатальном периоде удалось избежать, так как было заподозрено наследственное заболевание обмена веществ, выявлена гипераммониемия и правильно проведен дифференциальный диагноз. Проведенное катамнестическое наблюдение демонстрирует полноценное развитие ребенка при соблюдении диеты, проведении медикаментозной коррекции гипераммониемии, регулярном медицинском обследовании профильными специалистами.

Введение программы расширенного неонатального скрининга поможет диагностировать цитруллинемию I типа и начать патогенетическую терапию на доклинических стадиях заболевания.

Статья посвящена правовым аспектам организации внутреннего контроля качества и безопасности, в частности работе врачебной комиссии и службы внутреннего контроля в медицинских организациях как инструментам защиты при рассмотрении жалоб пациентов.

В статье описаны распространенные психоэмоциональные сложности родителей (матерей), чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также предложены способы профилактики.