Малоинвазивное введение берактанта недоношенным новорожденным: пилотное исследование*
Аннотация
Цели исследования - оценка эффективности и целесообразности применения новой малоинвазивной методики введения сурфактанта для заместительной терапии берактантом с использованием специально разработанной канюли у недоношенных новорожденных со сроком гестации <32 нед, а также сравнение кратко- и долгосрочных исходов между этим подходом и стандартной терапией, заключающейся в интубации, введении сурфактанта и ранней экстубации с переводом на положительное постоянное давление в дыхательных путях через назальный доступ.
Методы. Проведено одноцентровое проспективное открытое нерандомизированное контролируемое пилотное исследование с экспериментальной когортой из 30 пациентов, которым сурфактант был введен малоинвазивным способом, и ретроспективной контрольной группой, состоящей из 30 пациентов, получивших стандартное введение незадолго до начала исследования. В случае, если пациентам требовалось создание постоянного положительного давления в дыхательных путях через начальный доступ в течение первых 3 дней жизни и потребность в кислороде превышала 30%, в качестве экзогенного сурфактанта пациентам обеих групп вводили берактант в дозировке 4 мл/кг (Clinicaltrials.gov: NCT02611284).
Результаты. В группе малоинвазивного введения сурфактанта введение берактанта прошло успешно для всех пациентов. 13 (43,3%) пациентам в течение первых 3 дней жизни потребовалось назначение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью более 1 ч; в группе контроля - 22 пациентам (73%; р<0,036). Частота назначения ИВЛ длительностью более 48 ч не различалась в обеих группах (46% против 40% соответственно). В отношении других исходов отличий не наблюдалось.
Вывод. Малоинвазивное введение берактанта (4 мл/кг) с использованием специально разработанной канюли целесообразно и практически осуществимо. Более того, при применении этого метода значительно снижается отрицательное воздействие инвазивной ИВЛ, назначаемой на ранних этапах, по сравнению со стратегией, включающей интубацию, введение сурфактанта и раннюю экстубацию.
Нарушения гемостаза у новорожденных, которым требуется проведение раннего хирургического вмешательства: актуальные вопросы и нерешенные проблемы
Аннотация
Рассмотрены особенности параметров гемостаза детей, оперированных в неонатальном периоде. Освещены отдельные вопросы геморрагических расстройств у новорожденных. Определены факторы риска развития тромботических осложнений у новорожденных. Описан тромбоз венозного синуса как проблема неонатального периода. Рассмотрены вопросы эпидемиологии, диагностики, профилактики и лечения тромботических осложнений у новорожденных, требующих проведения раннего хирургического вмешательства.
Пульмонология новорожденных: проблемы и решения
Аннотация
В обзоре представлены дискуссионные вопросы, проблемы и достижения в области неонатальной пульмонологии, а также вклад отечественных исследователей в данный раздел неонатологии. Оценены перспективы внедрения полученных результатов и их научно-практическая значимость. Детально обсуждаются наиболее часто встречающиеся заболевания легких новорожденных: респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия и пневмония. Освещается актуальная проблема осложнений и дифференциальной диагностики бронхолегочной дисплазии с другими хроническими и интерстициальными заболеваниями легких новорожденных, протекающими под ее маской.
Циркадная динамика ритма
сердца и интервал Q-T
у новорожденные различного
гестационного возраста
по данным холтеровского
мониторирования
электрокардиограммы
Аннотация
Приведены результаты анализа данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы у 81 недоношенного ребенка в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 37-42 нед и 65 здоровых новорожденных в раннем неонатальном периоде. Оценены суточная динамика частоты сердечных сокращений, корригированного интервала Q-T, показатели циркадного индекса, а также встречаемость экстрасистолии. Найдены значимо более высокие показатели циркадной динамики частотных характеристик ритма сердца у недоношенных детей по сравнению со здоровыми доношенными новорожденными, что свидетельствует о напряженном течении механизмов адаптации. Не выявлено значимой разницы в показателях суточной динамики ритма сердца у недоношенных различного гестационного возраста при рождении, а также с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении в ПКВ 37-42 нед. Прослежены тенденция к увеличению значений корригированного интервала Q-T и более высокая частота встречаемости экстрасистол у недоношенных с гестационным возрастом 33 нед и более в ПКВ 37-42 нед.
Роль сенсорного контакта с матерью в профилактике боли у новорожденного
Аннотация
В статье описаны результаты проспективного контролируемого рандомизированного исследования у 336 новорожденных детей, которым с целью уменьшения болевых ощущений при проведении медицинских манипуляций применяли различные методы обезболивания. Степень выраженности болевых ощущений оценивали по шкале DAN. Показано, что наиболее выражены болевые ощущения у недоношенных новорожденных. Способы обезболивания по эффективности сравнимы между собой. Сенсорный контакт с матерью в момент проведения манипуляции и после нее так же эффективен, как и пероральное применение раствора глюкозы и крема ЭМЛА. Кроме того, исследователи предполагают, что на эффективность сенсорного контакта может влиять психологическое состояние матери новорожденного.
Роль преждевременной отслойки плаценты в генезе ранней неонатальной смерти
Аннотация
Приведены результаты анализа данных Росстата о частоте развития преждевременной отслойки плаценты при ранней неонатальной смерти в 2014 г. В целом по Российской Федерации гибель новорожденных в первые 168 ч жизни была обусловлена отслойкой плаценты в 7,1% наблюдений, что следует учитывать при определении тактики лечения новорожденных. Более половины (59,3%) случаев отслойки плаценты отмечалось в наблюдениях смерти новорожденных от респираторных нарушений, пятая часть (20,2%) -от геморрагических и гематологических нарушений и 14,4% - при инфекциях. При этом частота преждевременной отслойки плаценты как состояния, способствовавшего гибели новорожденного, в определенной степени зависела от пола ребенка и варьировала в различных федеральных округах Российской Федерации. Для выяснения конкретных звеньев танатогенеза необходимо проведение клинико-патолого-анатомических сопоставлений аутопсийного материала.
Медицинские факторы риска и пути снижения частоты и тяжести ретинопатии недоношенных в условиях современного перинатального центра. Опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Аннотация
Цель исследования - определить частоту ретинопатии у недоношенных детей, оценить влияние некоторых факторов риска ретинопатии недоношенных (РН) в условиях перинатального центра III Б уровня.
Материал и методы. 1003 недоношенных ребенка группы риска по развитию РН, рожденные на сроке беременности от 24 до 34 нед (средний гестационный возраст - 31,27±0,06 нед), массой тела от 450 до 2240 г (средняя масса тела при рождении - 1603,08±13,65 г). Для уточнения влияния наиболее значимых факторов риска нами были рассмотрены 2 группы детей: с РН и без РН. 1-ю группу составили 146 детей с РН со средним гестационным возрастом 28,35±0,16 нед и средней массой тела при рождении -1058±24,7 г. 2-я группа включала 233 ребенка без РН (средний гестационный возраст - 30,3±0,08 нед, средняя масса тела при рождении -1363±23,9 г). Критерием исключения были гестационный возраст 32 нед и более и/или масса тела при рождении 2000 г и более.
Дети были рождены в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России и с первых минут жизни нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий. После стабилизации в родильном зале детей переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России, где им проводилась стандартная интенсивная терапия. Основным принципом респираторной терапии было соблюдение порога перехода с одного вида дыхательной терапии на более высокий уровень. Порогом считалось превышение нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целевой коридор уровня сатурации - 90-95%. Осмотр офтальмологом проводился согласно приказу Минздрава России от 25.10.2012 № 442н.
Результаты. РН диагностирована у 150 (15%) детей. Лазеркоагуляция проведена у 12 (8%) детей, индуцированный регресс отмечен в 99% случаев, отслойка сетчатки после лазерного лечения отмечалась у 2 детей на 3 глазах (1%). Задняя агрессивная форма РН не развивалась. При сравнении детей обеих групп были получены следующие результаты: детям 1-й группы искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводилась в 76% наблюдений, детям 2-й группы - в 42,5% (р<0,01). Средняя продолжительность ИВЛ - 238,1±54,8 ч в 1-й группе, 31,24±12,6 ч во 2-й группе (р<0,01). Средняя продолжительность режима постоянно положительного давления в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure - СРАР) в 1-й группе - 176±12,4 ч, во 2-й - 81,3±2,5 ч (р<0,01). Общая длительность респираторной поддержки составила 1326,5±11,3 ч в 1-й группе детей, 105,89±44,1 ч - во 2-й (р<0,01). Апноэ отмечалось у 78,8% детей 1-й группы и 12% детей 2-й группы (р<0,01), частота падения сатурации - у 72,6% детей в 1-й группе и 32,2% - во 2-й (р<0,01). Гемотрансфузии в 1-й группе потребовались в 71% случаев, во 2-й группе - в 15,4%. Повторные переливания эритроцитарной массы в 1-й группе проводились в 65% наблюдений, во 2-й группе не проводились (р<0,01). Средняя продолжительность пребывания в ОРИТН детей 1-й группы - 38,6±6,2, 2-й группы -15,7±3,2 сут (р<0,01).
Выводы. Частота РН - 15%, частота лазеркоагуляций - 8% среди всех детей с РН, частота отслоек сетчатки - 1%. Относительно низкая частота РН и ее тяжелых форм связана с нахождением ребенка в перинатальном центре на всех этапах выхаживания и отсутствием транспортировок в другие стационары, а также со строго систематизированным подходом к проведению респираторной терапии на этапе реанимации. Падение насыщения крови кислородом (эпизоды десатурации) и повторные апноэ, тяжелая врожденная инфекция, приводящая к длительной потребности в дополнительной респираторной терапии, повторные переливания эритроцитарной массы способствуют развитию РН.
Клиническое значение углубленной оценки кислородного статуса у недоношенных новорожденный с респираторным дистресс-синдромом
Аннотация
Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) - одно из наиболее частых патологических состояний, регистрируемых в раннем неонатальном периоде у недоношенных детей. На основании углубленной оценки поглощения кислорода легкими, эффективности его доставки и уровня потребления тканями можно разработать новый диагностический подход, позволяющий индивидуализировать терапию РДСН и предотвратить развитие осложнений заболевания на ранних этапах.
Цель исследования - оценить характер и направленность изменений кислородного статуса у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в первые часы и дни жизни, а также определить факторы, влияющие на эффективность стандартных медицинских мероприятий по стабилизации состояния глубоконедоношенных детей.
Материал и методы. Проведена комплексная оценка динамики основных клинических параметров дыхательной и сердечно-сосудистой системы, включающая анализ углубленной оценки кислородного статуса, у 34 новорожденных гестационного возраста 24-34 нед. Все дети исследуемой группы нуждались в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Кислородный статус организма ребенка оценивали в течение первых 15-20 мин после рождения, а затем каждые 6 ч после поступления ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных до момента стабилизации состояния и далее ежедневно до конца 1-й недели не менее 3 раз в сутки. Параллельно с оценкой изменения кислородного статуса проводилось регулярное (каждые 10-15 мин) осциллометрическое измерение артериального давления.
Результаты. Выявлена значительная роль тканевой гипоксии в патогенезе развития полиорганной дисфункции у недоношенных новорожденных с РДСН. Изучены клинически информативные лабораторные показатели кислородного статуса артериальной крови, которые могут быть рекомендованы для объективного контроля эффективности интенсивной терапии.
Вывод. Широкое использование в практической неонатологии углубленной оценки кислородного статуса пациентов позволит не только своевременно прогнозировать тяжесть различных заболеваний, но и предупреждать тяжелые метаболические осложнения у критически больных новорожденных.
Поздние недоношенные дети: насколько они нуждаются в специализированной медицинской помощи?
Аннотация
Цели исследования - проанализировать основные факторы, предрасполагающие к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед; изучить структуру заболеваемости поздних недоношенных новорожденных и определить потребность в оказании им специализированной медицинской помощи.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 510 историй родов женщин и 568 историй развития новорожденных, родившихся на сроке гестации от 34 0/7 до 36 6/7 нед с 2013 по 2015 г. в ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России (ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова").
Результаты. Подавляющее большинство женщин с преждевременным поздним родоразрешением имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. К наиболее частым факторам, предрасполагающим к рождению детей на сроках беременности 34-36 нед, относятся угроза прерывания беременности на ранних сроках, урогенитальные инфекции, преэклампсия, многоплодная беременность, преждевременное излитие околоплодных вод.
Среди наиболее частых причин, определяющих тяжесть состояния поздних недоношенных детей в неонатальном периоде, отмечаются дыхательные расстройства, гипербилирубинемия, внутриутробные инфекции и гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы.
В оказании специализированной медицинской помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) нуждались 28,7% поздних недоношенных детей, родившихся в ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова". Неинвазивной респираторной поддержки потребовали 26% от общего количества поздних недоношенных детей, проведения искусственной вентиляции легких - 10,7%, в том числе 1,9% на фоне эндотрахеального введения препарата эндогенного сурфактанта.
51,2% поздних недоношенных детей потребовали выхаживания в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, из них более половины - после завершения интенсивной терапии в условиях ОРИТН.
Всем новорожденным, родившимся на 34-й неделе беременности, требовалось оказание специализированной медицинской помощи в условиях стационара. Среди детей гестационного возраста 35 нед частота заболеваемости, потребовавшая лечения и выхаживания в условиях стационара, составила 72,7%, среди детей гестационного возраста 36 нед - 34,3%.
Заключение. Таким образом, около 1/3 поздних недоношенных детей в первые дни после рождения нуждаются в проведении комплексной интенсивной терапии; более половины поздних недоношенных новорожденных нуждаются в медицинском выхаживании в условиях специализированного стационара. Совершенствование медицинской помощи поздним недоношенным детям требует продолжения научных исследований и разработки клинических рекомендаций по ведению данной категории новорожденных на всех этапах выхаживания и лечения.
Первые итоги работы банка донорского грудного молока: реализация пилотного проекта в многопрофильном педиатрическом стационаре
Аннотация
Цель исследования - проанализировать эффективность и безопасность функционирования банка донорского грудного молока на базе отделения для недоношенных детей многопрофильного педиатрического центра.
Дизайн исследования: открытое когортное проспективно-ретроспективное исследование значимости функционирования банка донорского грудного молока в течение 18 мес его работы в неонатальном стационаре для продвижения грудного вскармливания, оптимизации энтерального питания, профилактики внутрибольничных инфекций.
Материал и методы. Обследованы 123 кормящие матери (120 стали донорами). Проводилось их анкетирование, микробиологическое (культуральное) исследование грудного молока до и после пастеризации. Наблюдались 125 младенцев - реципиентов донорского грудного молока (анализ клинико-анамнестических данных, сроков начала и темпов наращивания энтерального питания, динамика массы тела, данные микробиологического мониторинга). Группу сравнения составили 20 детей со сходным распределением по степени зрелости и характеру патологии, наблюдавшиеся в стационаре за год до начала работы банка донорского грудного молока. Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0, достоверность непараметрических данных рассчитывали с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение. Доступность донорского грудного молока в основной группе детей позволила на 2/3 сократить долю младенцев, некоторое время получавших в начале госпитализации молочную смесь. При использовании донорского грудного молока возраст начала наращивания энтерального питания в среднем был сокращен на 50 ч; сократилось время использования центральных венозных катетеров и риск катетер-ассоциированных инфекций. Достоверно сократилось время достижения полного энтерального питания. После открытия банка донорского грудного молока при выписке из стационара 85% недоношенных младенцев получали исключительно грудное вскармливание. За период работы банка донорского грудного молока использование смесей-заменителей грудного молока в отделении сократилось на 2/3.
Заключение. Предварительные данные свидетельствуют о безопасности и достаточной эффективности использования донорского грудного молока в обеспечении оптимальной динамики нутритивного статуса, клинических симптомов перинатальной патологии у госпитализированных недоношенных детей, что позволяет сократить риск неинфекционных заболеваний у них, сроки перевода на полное энтеральное питание и, соответственно, длительность госпитализации. Функционирование банка донорского грудного молока в стационаре способствует поддержке и продвижению грудного вскармливания недоношенных, в том числе родившихся крайне маловесными.
Редкое сочетание синдрома Поланда и гастрошизиса: клиническое наблюдение
Аннотация
Синдром Поланда - редкое врожденное заболевание, проявляющееся в раннем неонатальном периоде только лишь видимой деформацией верхних конечностей и грудной клетки. В статье описано редкое сочетание данного синдрома с гастрошизисом в виде клинического случая заболевания новорожденного, у которого гастрошизис был выявлен на 22-й неделе гестации. Даны определение, симптоматика и основы этиопатогенеза этого заболевания, приведены основы диагностики и лечения.
Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 3*
Аннотация
В обзоре литературы представлена информация по основам традиционной неонатальной вентиляции и перспективах ее совершенствования. Выделены основные аспекты современной вентиляции легких у новорожденных, новые стратегии, алгоритмы, типы и режимы вентиляции легких, повышающие эффективность и безопасность данного метода интенсивной респираторной поддержки. В частности представлена информация по введению в клиническую практику новых типов вентиляции (вентиляция с двойным контролем - по объему и по давлению) и новых респираторных программ - вентиляция с контролируемым дыхательным объемом.