...Чтобы узнать цену месяца, спроси мать,
родившую преждевременно...
Б. Вербер "Империя ангелов"
В нашем обществе проблема выхаживания маловесных и недоношенных детей приобретает все большее значение. Не только медицинские аспекты лечения, но и психологическое принятие матерью преждевременно родившегося ребенка, находящегося в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), начинает обсуждаться в научном сообществе. Перинатальная психология, активно развивающаяся в последние десятилетия, выделяет одной из целей исследований поиск методов оказания кризисной психологической помощи и способов коррекции психосоматического состояния женщин, родивших раньше срока [1].
Многочисленные исследования перинатальных психологов подтверждают, что не только преждевременные роды, но и своевременные роды без каких-либо осложнений могут сами по себе квалифицироваться как стрессовая ситуация. По некоторым данным, с послеродовой депрессией сталкиваются от 30 до 50% женщин, а в случае преждевременных родов или при выявлении проблем здоровья у ребенка эти показатели увеличиваются [2].
Кроме того, исследования подтвердили, что влияние преждевременных родов может квалифицироваться не просто как стрессовая ситуация, но и как психологическая травма, в связи с чем женщина часто не в состоянии ей сопротивляться [3].
Безусловно, рождение ребенка раньше срока, особенно ребенка с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является острой кризисной ситуацией в жизни семьи и требует поддержки со стороны медицинских сотрудников и психологов. Изучение специальной литературы показывает, что исследования, посвященные психологическому состоянию женщины и семьи при рождении маловесного ребенка, в нашей стране начались сравнительно недавно. Их результаты требуют дополнительного анализа и, соответственно, внедрения новых алгоритмов психологической помощи с целью психоэмоциональной поддержки родителей и обеспечения благополучного развития ребенка [4-6].
Рассматривая ситуацию преждевременных родов, невозможно исключить женщину из всех прочих социальных процессов и исследовать ее психоэмоциональное состояние исключительно в контексте состояния ребенка и его прогноза на жизнь и здоровье. Следует учитывать, что непосредственное влияние на психическое состояние матери оказывают и иные неблагоприятные факторы (например, негативное отношение к ребенку родственников и в первую очередь партнера, низкий доход и социальный статус, мешающий в будущем получить достаточную реабилитацию для ребенка и в целом отсутствие поддержки со стороны общества, личностные особенности женщины и т. д.). Указанные проблемы, включая симптомы послеродовой депрессии и тревоги, могут непосредственно влиять на формирование диады "мать-дитя" и не способствуют устойчивой привязанности матери к ребенку [7].
Таким образом, важной задачей психологической помощи женщинам, родившим преждевременно, становится предупреждение и нивелирование последствий негативных реакций на преждевременные роды, помощь в установлении контакта между матерью и младенцем и ее активном включении в уход и заботу, что, в свою очередь, способствует сохранению психического здоровья матери, ее личностного и трудового потенциала, а в дальнейшем способствует благополучному развитию и реабилитации ребенка.
Чем раньше начинают проводиться профилактические мероприятия (в идеальном варианте у женщин из группы высокого риска - до родоразрешения), тем эффективнее это воздействие и ниже риски развития осложнений.
При отсутствии поддержки со стороны медиков и профессиональной психологической помощи, особенно в случаях осложненного принятия ребенка, негативные чувства, такие как тревога, страх, чувство вины, разочарование и беспомощность, многократно усиливаются.
Ниже дана характеристика основных психологических проблем, выявляемых у женщин после преждевременных родов и в процессе нахождения ребенка в ОРИТН, а также краткое описание способов профилактики осложнений.
Страх навредить ребенку при физическом контакте с ним
У женщин, родивших преждевременно, может быть нарушен процесс формирования материнской привязанности за счет снижения возможности физического и эмоционального контакта, что, в свою очередь, негативно влияет на состояние ребенка.
Находясь в остром стрессе, женщина может быть не способна в необходимом объеме принимать участие в уходе и абилитации ребенка. Страх причинить ребенку вред, контаминации пересиливает естественное желание матери контактировать с младенцем.
Маркеры страха физического контакта
На предложения дотронуться до ребенка женщина отказывается, прямо говоря о страхе или ничего не объясняя. Может инстинктивно физически отодвигаться от кувеза.
Варианты помощи
Уточнить у женщины, чего именно она боится, и предоставить матери полную информацию о пользе для ребенка физического контакта с ней, в том числе метода "кенгуру", который зарекомендовал себя как эффективный способ выхаживания недоношенных детей, когда максимально задействуется физический контакт "кожа-к-коже" матери и ребенка [8].
Дать подробные инструкции по санитарной обработке рук перед контактом с ребенком.
При первом контакте быть рядом, показывать матери все необходимые действия, мягко предлагая ей присоединиться.
Не настаивать на контакте, не упрекать и не винить женщину за страх - это усугубит ситуацию и отстранение от контакта.
Страх внешнего вида ребенка
Своеобразный вид недоношенного младенца в прямом смысле может привести к шоковому состоянию матери. Непропорциональное телосложение, тонкая и ранимая кожа, просвечивающие сосуды сильно отличают недоношенного от образа "нормального" ребенка в представлении родителей. Помимо внешнего облика, недоношенные дети воспринимаются родителями как вялые и сонные, недостаточно активные, их крик значительно тише и больше напоминает писк. В дополнение к особенностям самого ребенка свой вклад вносит и многочисленная аппаратура, подключенная к ребенку. В совокупности все это затрудняет восприятие матерью своего младенца, искажает осознание его потребностей в контакте, снижает ощущение родительской компетенции и т. д.
Восприятие внешнего вида ребенка в негативном ключе может значительно повлиять на установление контакта с ребенком и формирование диады "мать-дитя". Женщина может испытывать отчуждение и даже брезгливость в отношении своего недоношенного младенца, избегая контакта и ухода за ним. "Стереотип недоношенных" включает в себя совокупность когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения матери к недоношенному. В данном случае сложно говорить о заботе и внимании, так необходимых ребенку, ребенок заранее воспринимается как неполноценный, что затрудняет общение с ним как с младенцем (он не получает ласки, нежности, контакта). При этом "стереотип недоношенного" не связан напрямую с реальной зрелостью ребенка, в большей степени он зависит от осведомленности матери о прогнозах и вариантах помощи.
Маркеры страха внешнего вида ребенка
Недостаточное время для контактирования с ребенком, отсутствие попыток с ним взаимодействовать, специфичная для чувства брезгливости мимика, негативные высказывания о его внешности или возможности общения ("он все равно ничего не понимает и не чувствует").
Варианты помощи
Информирование матери о важности контакта с ребенком для его развития и реабилитации значительно снижает уровень тревоги и эмоционального напряжения.
Осознание того, что данные внешние характеристики временные и в дальнейшем у ребенка есть шансы сравняться со своими доношенными ровесниками, позволит матери абстрагироваться от внешности ребенка, воспринимая ее как временное явление.
В некоторых случаях целесообразно предложить консультацию психолога.
Боязнь привязаться к ребенку, страх смерти
Разлука с ребенком непосредственно после родов на длительное время является одним из основных факторов, влияющих на эмоциональное состояние женщины. В условиях ОРИТН достаточно сложно быстро восстановить утраченную эмоциональную связь с младенцем. В подобной ситуации разлука негативно влияет на ребенка в связи с очевидной материнской депривацией. В свою очередь, у женщины происходит блокирование потребности во взаимодействии с ребенком, поскольку разлука происходит в сензитивный для установления контакта период, когда запускаются поведенческие паттерны материнского поведения [9].
Очевидно, что негативные последствия материнской депривации для ребенка могут нести долгосрочные последствия, нарушать диаду "мать-дитя" и в целом влиять на детско-родительские отношения, что, в свою очередь, требует профилактических мер еще в стенах родовспомогательного учреждения.
Нередко причиной "отвержения" матерью недоношенного младенца становится неопределенность прогнозов и в связи с этим страх его смерти. Некоторые женщины исходят из убеждения, что при отсутствии контакта с ребенком в случае его смерти им будет легче это принять и восстановление пройдет быстрее, что не соответствует правде. Напротив, подобная реакция способствует патологическому (затяжному) гореванию в случае смерти.
Маркеры наличия боязни привязанности и смерти
Женщина не навещает ребенка. Не связывается с персоналом, чтобы узнать о его состоянии. В случае если врач связывается самостоятельно, не проявляет интереса. В некоторых случаях может приходить в отделение и говорить с врачами, однако отказывается от посещения ребенка.
Варианты помощи
Профилактическая помощь может проводиться еще до родоразрешения, если риски заведомо известны или планируется преждевременное родоразрешение.
Женщине должна быть предоставлена полная информация об этапах родов, а также о помощи, которая будет оказана ребенку после рождения, возможно посещение ОРИТН до родоразрешения.
При первичном посещении ОРИТН, помимо предоставления медицинской информации, женщину стоит предупредить о внешнем виде ребенка, не делая акцента на негативе, не запугивая. Это может касаться цвета кожи ребенка, а также подключенных к нему аппаратов жизнеобеспечения. Стоит подчеркнуть, что для детей, рожденных на таком сроке, это стандартная помощь и внешний вид, таким образом нормализуя переживания матери.
Важным элементом помощи может стать разговор о потребностях недоношенного младенца, в том числе о потребности в контакте с матерью, и поощрение матери взаимодействовать с ним.
При категорическом отказе от взаимодействия целесообразным будет предложить консультацию психолога.
В совокупности данные меры помогут снизить уровень тревоги и психологически подготовить ее к общению с ребенком.
Боязнь медицинских сотрудников, нежелание отвлечь их от работы
Установление доверительного контакта между матерью и медицинским персоналом, высокий уровень комплаентности дают возможность женщине получать своевременную и достоверную информацию в понятной форме и необходимом объеме, достаточном для понимания и адекватного восприятия состояния ребенка, что, в свою очередь, способствует контакту матери и младенца и выполнению ею рекомендаций по уходу, а также сохранению грудного вскармливания, сокращая срок нахождения в стационаре [10].
Препятствием к установлению продуктивного контакта может стать пиетет перед медицинскими сотрудниками, нежелание отвлекать их от столь важной работы своими вопросами и тревогами.
Маркеры наличия боязни медицинских сотрудников
Женщина не задает вопросов о состоянии ребенка или делает это очень редко и кратко, всем видом старается не мешаться, не попадаться под ноги. При контакте с врачом извиняется, что помешала/отвлекла.
Варианты помощи
Лечащий врач может самостоятельно инициировать общение (отсутствие озвученных вопросов не означает, что их нет).
Важно исключить любое негативные высказывания в адрес мамы относительно того, что она мешает уходу, отвлекает, обращается не вовремя и т. д.
В ситуациях, когда в текущий момент нет возможности коммуницировать, стоит обозначить, в какое время мама может обращаться за информацией, это автоматически дает разрешение на общение.
Боязнь, что ребенок страдает, испытывает боль
Недостаточная информация о состоянии ребенка, в том числе о его болевых ощущениях в процессе лечения и выхаживания, может значительно усугубить психоэмоциональное состояние женщины. Нахождение рядом с ребенком, испытывающим сильные боли, по мнению матери, может быть настолько эмоционально тяжело, что женщина осознанно избегает контакта с ребенком.
Маркеры наличия боязни страданий ребенка
Краткосрочное пребывание возле ребенка, сильные эмоциональные реакции рядом с ним, прямые высказывания о том, как ребенок мучается, невыносимость это видеть и т. д.
Варианты помощи
Предоставить достоверную информацию о способах обезболивания ребенка в понятной и доступной для женщины форме.
Боязнь стать свидетелем горя, заражение эмоциями
К сожалению, родители могут стать свидетелями ухудшения состояния или смерти других детей, а также острого горя их родителей. Подобные ситуации серьезно сказываются на состоянии всего отделения, а информация о случившемся разносится очень быстро. Зачастую не только горюющие родители, но и случайные свидетели нуждаются в психологической поддержке, а также информировании от врачей. Отсутствие возможности обсудить случившееся может способствовать общему эмоциональному напряжению и нарушению контакта с детьми у других родителей и их младенцев.
Маркеры боязни горя
Наличие подобной ситуации в отделении, эмоциональные реакции других родителей (слезы, шоковые состояния, уменьшение контакта с детьми после случившегося и т. д.).
Варианты помощи
При наличии эмоциональных реакций у родителей (матери) лечащий врач может инициировать общение и информирование.
В беседе следует выразить сожаление по поводу случившегося, при этом подчеркнуть, что ситуация с умершим ребенком была иной и значительно отличается от состояния их ребенка.
В беседе врач не дает гарантий, что такого не случится с их ребенком, однако подчеркивает различия в состоянии детей.
Целесообразно предложить помощь психолога, которая может осуществляться как в индивидуальном формате, так и в групповом, если острые эмоциональные реакции присутствуют у нескольких матерей.
Заключение
Своевременная психологическая и информационная поддержка матерей медицинскими сотрудниками, в особенности лечащим врачом, может профилактировать/уменьшать страх и тревогу матерей, улучшая их психоэмоциональное состояние, что, в свою очередь, способствует включенности матерей в уход за ребенком, что очень важно для дальнейшего полноценного развития и медико-социальной реабилитации недоношенного ребенка.
Литература
1. Абрамченко В.В., Коваленко Н.П. Перинатальная психология: теория, методология, опыт. Санкт-Петербург : СПбГУ, 2001. 348с.
2. Мазурова Н.В., Лазуренко С.Б., Карниз Т.А., Зайниддинова Р.С. Психолого-педагогическое сопровождение недоношенного ребенка и его семьи в структуре комплексной реабилитации // Российский педиатрический журнал. 2012. № 5. С. 13-17.
3. Поневаж Е.В. Женщина после преждевременных родов: эмоциональные переживания [Электронный ресурс] // Клиническая и специальная психология. 2014. Т. 3, № 1.
4. Луковцева З.В. Специфика эмоционально-коммуникативного развития недоношенного младенца и его привязанность к матери // Проблемы младенчества: нейропсихолого-педагогическая оценка развития и ранняя коррекция отклонений: материалы научно-практической конференции / Институт коррекционной педагогики РАО. Москва : Полиграф сервис, 1999. С. 23-24.
5. Мухамедрахимов Р.Ж. Мать и младенец: психологическое взаимодействие. Санкт-Петербург : СПбГУ, 2003. 288 с.
6. Филиппова Г.Г. Развитие материнского поведения в онтогенезе // Психология сегодня. Ежегодник Российского психологического общества. Т. 2, вып. 3. Москва, 1996. 133 с.
7. Ворошнина О.Р. Психологическая коррекция депривированного материнства : дис. ... канд. психол. наук. Москва, 1998. 202 с.
8. Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Антонов А.Г. Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных // Профилактика гипотермии, оптимизация воздействия звуков, света, тактильных ощущений: пособие для врачей. Москва : Эники. 2010. 56 с.
9. Филиппова Г.Г. Психология материнства : учебное пособие. Москва : Изд-во Института психотерапии, 2002. 240 с.
10. Лазуренко С.Б., Павлова Н.Н. Организация психолого-педагогической помощи новорожденному ребенку с перинатальным поражением ЦНС в стационаре второго этапа выхаживания // Специальное образование. 2012. № 3 (27). С. 49-57.