Идея написания этой статьи возникла после прочтения интереснейшей исторической книги "О лечении детских болезней. Письма к молодому врачу" (Нейман Г., пер. с нем. СПб., 1901). Приведем цитату: "Ты не должен разрезать уздечку языка на том основании, будто она прирощена и он (ребенок) впоследствии не сможет говорить".
По прошествии 122 лет после написания этой фразы остается некоторая неопределенность в вопросе, нужна ли данная процедура в родильном доме, а если нужна, то как часто и каким именно детям.
Уздечка языка (frenulum linguae) - складка слизистой оболочки полости рта, идущая по средней линии и соединяющая дно полости рта с нижней поверхностью языка (см. рисунок). Функция уздечки - фиксация языка к мягким тканям полости рта, предупреждение западения языка, глоссоптоза, особенно в период новорожденности.
&hide_Cookie=yes)
Уздечка языка идет от середины его нижней поверхности и прикрепляется к слизистой оболочке дна полости рта в области основания десны и центральных резцов нижней челюсти линии за подъязычными сосочками. Короткой считается уздечка длиной менее 1,7 см, но при этом не всегда возникают нарушения функции языка. Размер уздечки рекомендуется измерять стоматологическим градуированным зондом для определения глубины карманов при пародонтозе. Существенные нарушения функции языка возникают при крайнем варианте укорочения уздечки - при прикреплении ее не к середине языка, а к его кончику, а в области дна рта ротовой полости - к вершинам альвеолярных отростков. Это состояние относится к малым аномалиям развития и называется анкилоглоссией (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра Q38.1), т. е. тугоподвижностью языка. Реже встречаются задние формы анкилоглоссии, при которых уздечка прикрепляется под слизистой, что делает дефект менее заметным, но значительно нарушает функцию языка.
Формирование языка начинается на 4-5-й неделе беременности, когда в заднем отделе дна первичной ротовой полости возникает непарный бугорок. Этот бугорок в дальнейшем становится частью спинки языка. На 5-6-й неделе развития в непарный бугорок прорастает подъязычный нерв (XII), бугорок удлиняется и выпячивается в латеральную сторону; на 6-7-й неделе происходит непрерывный рост и вертикальное позиционирование языка, его тело заполняет носоглотку. В это же время происходит дифференцировка миобластов с образованием скелетных мышц языка, а также разрастание подъязычного (XII) нерва, который иннервирует мышцы языка. На 7-8-й неделе внутриутробного развития язык переходит из вертикального положения к горизонтальному, подбородочно-язычная мышца тесно срастается с языком. В это же время происходит развитие структур полости рта - укрепляется соединительнотканный остов.
На 9-10-й неделе отмечается горизонтальное расположение языка, подбородочно-язычная мышца тянет его кпереди и книзу, определяется начало формирования уздечки языка за счет клеток эпителия ротовой полости. В течение 10-11-й недели внутриутробного развития происходит репозиция языка в переднюю часть ротовой полости, его слизистая сращена с слизистой верхней и нижней губ, уздечка языка приобретает в своем строении соединительнотканный компонент. Клетки уздечки подвергаются апоптозу, при адекватной регрессии примитивной уздечки язык приобретает все большую подвижность. На этом этапе нарушенная регрессия примитивной уздечки приводит к укорочению уздечки языка, когда язык все еще прикреплен ко дну рта через срединную связку [1, 2].
Клинические симптомы укороченной уздечки варьируют от небольшого раздвоения языка при его высовывании до невозможности поднять язык выше края десны. При короткой уздечке языка может не быть никаких проблем при грудном вскармливании, в части случаев могут возникнуть трудности при сосании груди и боль в сосках у матери. Так, H. Cordray и соавт. (2023) отмечают, что у детей с короткой уздечкой языка затруднения грудного вскармливания встречаются в 49,3% случаев [3]. Позже у детей с короткой уздечкой могут формироваться аномалии прикуса, их первым признаком в период временного прикуса является разворот центральных нижних резцов в язычную сторону, а также в период становления фразовой речи (от 2,5 года и далее) при выраженной короткости уздечки может возникнуть механическая дислалия - нарушение произношения некоторых звуков (в основном [Р], [Л]).
Данные о частоте короткой уздечки значительно различаются. Так, A.H. Messner и M.L. Lalakea (2002) сообщают о разбросе частоты от 0,02 до 4,4%, что означает разницу более чем в 200 раз [4]. В недавнем систематическом обзоре отмечается встречаемость короткой уздечки уже у 8% детей [5]. Столь значимый разброс статистических данных свидетельствует об отсутствии единых диагностических критериев, их нечеткости и различных принципах классификации. Многие авторы отмечают увеличение выявляемости короткой уздечки языка в последние годы и связывают это с повышением внимания к обеспечению исключительно грудного вскармливания. Так, J. Walsh и соавт. (2017) отмечают 4-кратное увеличение частоты этого диагноза в США с 2003 по 2012 г., при этом оперативному лечению подвергается примерно треть детей с указанным диагнозом (32,5-37,8% детей). Укорочение уздечки несколько чаще отмечается у мальчиков [6].
Клиническая классификация короткой уздечки языка была разработана в 1993 г. K. Hazelbaker, который предложил способ балльной оценки функционирования уздечки языка (ATLFF) [7]. Эта оценка включает в себя морфологические (форма кончика языка, эластичность и длина уздечки, место ее прикрепления к языку и дну полости рта) и функциональные (движения языка и возникновение щелкающего звука при сосании) компоненты.
Использование этого инструмента достаточно трудоемко, не всегда позволяет четко определить показания к хирургической коррекции анкилоглоссии [8, 9].
Дифференциальный диагноз проводят со следующими состояниями:
· врожденными аномалиями формы языка (раздвоение, борозда);
· подъязычным расположением щитовидной железы;
· макроглоссией;
· ранулой (подъязычной кистой);
· мальформацией лимфатических сосудов;
· рабдомиосаркомой;
· дермоидной кистой;
· эктопией срединной кисты шеи (щитоязычного протока);
· гипоглоссией (синдромом Ханхарта).
Показания к хирургическому лечению короткой уздечки языка
Показания к хирургическому лечению укорочения уздечки до сих пор обсуждаются. Большинство исследователей склоняются к мысли, что всем детям с укорочением уздечки рутинно проводить ее рассечение не показано, поскольку даже при короткой уздечке проблем с грудным вскармливанием может не быть [10].
Рандомизированное исследование А. Edmond и соавт. (2014) показало, что отсроченное (на 5 дней) предложение о проведении рассечения уздечки у детей с выраженными трудностями при грудном вскармливании и короткой уздечкой увеличивает частоту перехода на искусственное вскармливание с 7,5 до 15,5%, однако при этом в 12% случаев проблемы грудного вскармливания исчезли и матери отказались от этой операции. Иначе говоря, среди детей, у которых были все показания к рассечению уздечки (затруднение грудного вскармливания, короткая уздечка), уже через 5 дней проблема разрешилась без хирургического вмешательства [11].
Показания к рассечению уздечки языка в периоде новорожденности складываются из затруднений грудного вскармливания, не минимизированных после квалифицированной консультации специалиста по грудному вскармливанию, признаков неэффективности грудного вскармливания, наличия короткой уздечки языка. Решение о вмешательстве принимается коллегиально - неонатологом, специалистом по грудному вскармливанию, хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Вмешательство отражается в медицинской документации, на него необходимо получить добровольное информированное согласие родителей. Предпочтительно выполнение операции челюстно-лицевым хирургом [2].
Следует подчеркнуть, что проводить операцию при короткой уздечке языка с целью профилактики возможных речевых нарушений в периоде новорожденности нецелесообразно [12]. Любое медицинское вмешательство без должных показаний несет в себе определенный риск. От практики "подрезания" уздечки ножницами, проводимого в условиях акушерского стационара неонатологом, следует безоговорочно отказаться.
В более старшем возрасте могут возникнуть показания к хирургической коррекции короткой уздечки со стороны ортодонтии: нарушения прикуса, обычно в виде разворота центральных нижних резцов в язычную сторону. В этом случае вопрос о необходимости проведения коррекции решает ортодонт.
При возникновении проблем с произношением отдельных звуков вопрос о необходимости коррекции решает логопед. Показания возникают при невозможности "растянуть" уздечку языка при помощи логопедического массажа и неэффективности логотерапии. "Растяжение" уздечки возможно в ряде случаев, тогда как при уздечке в виде плотного и короткого тяжа она нуждается в хирургической коррекции. При этом хирургическое лечение в младенчестве должно быть прежде всего направлено на нормализацию грудного вскармливания, а вопрос о необходимости хирургического вмешательства с целью профилактики речевых нарушений следует решать в более позднем возрасте. Необходимо четко дифференцировать виды нарушений речи, так как хирургическое лечение анкилоглоссии при нарушениях речи, вызванных другой патологией, например задержкой психомоторного развития, может значительно усугубить имеющуюся патологию.
Методы лечения короткой уздечки языка
Френулотомия (френотомия) - рассечение уздечки языка (то, что часто называют "подрезание уздечки"). Язык приподнимают пинцетом или обратной стороной желобоватого зонда в месте прикрепления уздечки к нижней поверхности языка. Уздечку рассекают ножницами. Швы не накладывают. Подобный вид операции применяют в период новорожденности. Некоторые авторы, обосновывая эту методику, пишут о так называемой бессосудистой зоне тонкой и прозрачной уздечки языка в период новорожденности. Данную операцию проводят без обезболивания. Некоторые хирурги используют для рассечения CO2-лазер [13] и другие виды электрохирургического и радиоволнового рассечения.
Френулопластика - пластическое удлинение короткой уздечки языка, которое обычно проводят в более старшем возрасте по показаниям после консультации ортодонта и логопеда.
Осложнения оперативного лечения: несмотря на распространенное мнение о "бессосудистой зоне", возможны кровотечения, хотя они возникают редко, но могут привести к серьезным последствиям [13].
К отдаленным осложнения френулотомии, проводимой без наложения швов, относят формирование рубцового укорочения уздечки, рубцовой тугоподвижности языка. В отдаленном периоде возможно развитие варикоза вен дна рта (если задеты вены при надрыве уздечки далее ее мембранозной части).
Заключение
Таким образом, вопрос о тактике при обнаружении короткой уздечки языка не так прост, как может иногда показаться. В периоде новорожденности показания к френулотомии возникают при затруднении грудного вскармливания и исключении других причин для этого затруднения. Следует четко определять показания и избегать излишних вмешательств. Операцию должен проводить хирург, желательно челюстно-лицевой.
Литература
1. Алексеева Т.А., Луцай Е.Д. Современное представление о развитии и строении языка в пренатальном онтогенезе человека // Наука и инновации в медицине. 2022. Т. 7, № 3. 148-154. DOI: https://doi.org/10.35693/2500-1388-2022-7-3-148-154
2. Hentschel R. Breastfeeding problems should be the only relevant criteria for deciding whether to carry out a frenotomy in infancy // Acta Paediatr. 2018. Vol. 107. P. 1697-1701.
3. Cordray H., Mahendran G.N., Tey C.S., Nemeth J., Sutcliffe A., Ingram J. et al. Severity and prevalence of ankyloglossia-associated breastfeeding symptoms: a systematic review and meta-analysis // Acta Paediatr. 2023. Vol. 112. P. 347-357.
4. Messner A.H., Lalakea M.L. The effect of ankyloglossia on speech in children // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. Vol. 127, N 6. P. 539-545.
5. Hill R.R., Lee C.S., Pados B.F. The prevalence of ankyloglossia in children aged 1 year: a systematic review and meta-analysis // Pediatr. Res. 2021. Vol. 90, N 2. P. 259-266.
6. Walsh J., Links A., Boss E., Tunkel D. Ankyloglossia and lingual frenotomy: national trends in inpatient diagnosis and management in the United States, 1997-2012 // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2017. Vol. 156, N 4. P. 735-740.
7. Hazelbaker A.K. The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): use in a lactation consultant private practice. Master’s Thesis. San Jose : Pacific Oaks College, 1993.
8. Amir L.H., James J.P., Donath S.M. Reliability of the hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function // Int. Breastfeed. J. 2006. Vol. 1. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1186/1746-4358-1-3
9. Madlon-Kay D.J., Ricke L.A., Baker N.J., DeFor T.A. Case series of 148 tongue-tied newborn babies evaluated with the assessment tool for lingual frenulum function // Midwifery. 2008. Vol. 24, N 3. P. 353-357. DOI: https://doi.org/10.1016/j.midw.2006.02.005
10. Canadian Agency for Drugs for Drugs and Technologies in Health. Frenectomy for the correction of ankyloglossia: A review of clinical effectiveness and guidelines // CADTH Rapid Response Reports. 2016. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373454/ (date of accessed March 14, 2022).
11. Emond A., Ingram J., Johnson D., Blair P., Whitelaw A., Copeland M. et al. Randomised controlled trial of early frenotomy in breastfed infants with mild-moderate tongue-tie // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2014. Vol. 99. P. F189-F195. DOI: https://doi.org/10.1136/archdischild-2013-305031
12. LeFort Y., Evans A., Livingstone V., Douglas P., Dahlquist N., Donnelly B. et al. Academy of Breastfeeding Medicine position statement on ankyloglossia in breastfeeding dyads // Breastfeed. Med. 2021. Vol. 16, N 4. P. 278-281.
13. Puthussery F.J, Shekar K, Gulati A, Downie I.P. Use of carbon dioxide laser in lingual frenectomy // Br.J. Oral Maxillofac. Surg. 2011. Vol. 49. P. 580-581.