Кофеина цитрат: клинико-экономические аспекты применения препарата у недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела

• Ивахненко Оксана Игоревна
• Зубков Виктор Васильевич

Резюме

Цель исследования - оценка клинико-экономической целесообразности применения кофеина цитрата для лечения первичного апноэ (остановка дыхания) у недоношенных новорожденных с экстремально низкой (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ) в условиях системы здравоохранения РФ.

Материал и методы. Использовали комплекс методов исследования: систематический поиск клинических исследований, анализ многолетней динамики данных о рождаемости и ее структуре в Российской Федерации, систематический поиск и обзор данных литературы с последующим анализом результатов выборочных эпидемиологических исследований, анализ нормативных правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным. Исследование проведено с применением методов математического моделирования, разработана модель по типу модели "дерева решений" для оценки альтернативных сценариев оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ. Временной горизонт модели - период выхаживания до достижения гестационного возраста 37 нед и массы тела от 2700 до 3000 г в зависимости от пола ребенка. В исследовании учитывали только прямые медицинские затраты: на оказание специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, связанные с выхаживанием недоношенных новорожденных c ЭНМТ и ОНМТ (консервативный сценарий - с позиции системы здравоохранения). Расчет затрат в модели проведен для когорт 2023-2025 гг. Для определения устойчивости полученных результатов к изменению ключевых параметров модели был проведен двусторонний анализ чувствительности к цене на препарат кофеина цитрат.

Результаты. По расчетным данным в условиях текущей практики число недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ на 2023 г. составило 7,7 тыс. пациентов, из них 1,9 тыс. c детским церебральным параличом (ДЦП). Применение кофеина цитрата у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ по сравнению с плацебо снижает частоту ДЦП: 4,4 против 7,3% (отношение шансов 0,58; 95% доверительный интервал 0,39-0,87; р=0,009). Назначение кофеина цитрата недоношенным новорожденным в течение первых 24 ч жизни также оказывает влияние на частоту использования инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (71,3 против 83,2%; р=0,0165) и длительность ее применения (5±11,1 против 10,8±14,6 сут; р=0,000). В условиях ожидаемой практики применение кофеина цитрата для терапии апноэ позволит сократить число случаев ДЦП в целевой популяции на 42%, или 1,1 тыс. случаев в абсолютных числах. Инкрементальный показатель "затраты-эффективность" (ICER) на 1 предотвращенный случай ДЦП равен 230 145,17 руб., что ниже стоимости типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП (250 377,78 руб. в год). За счет сокращения случаев ДЦП экономия на реабилитационные программы только за 1 год в целевой популяции может составить 0,278 млрд руб. Применение кофеина цитрата оказывает нейтральное воздействие на изменение бюджета системы здравоохранения в части расходов на оказание медицинской помощи при выхаживании недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: в расчете на целевую популяцию разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составила 0,255 млрд руб. (+4,90%), что ниже расходов на реабилитационные программы на 8,08%. Увеличение издержек на лекарственные препараты в структуре тарифа компенсируется не только снижением прямых медицинских затрат на реабилитационные мероприятия, но и сокращением расходов на проведение ИВЛ, включая амортизацию и техническое обслуживание оборудования. Проведенный анализ чувствительности показал устойчивость полученных результатов к изменению цены на препарат.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кофеина цитрат является ресурсосберегающей технологией и его применение в широкой клинической практике экономически целесообразно.

Ключевые слова: кофеина цитрат; клинико-экономическая оценка; преждевременные роды; экстремально низкая масса тела; очень низкая масса тела; недоношенные новорожденные; апноэ недоношенных

Снижение числа предотвратимых случаев смерти новорожденных и детей младше 5 лет к 2030 г. - одна из целей устойчивого развития, провозглашенных ООН в 2015 г. [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, на глобальном уровне ежегодное число недоношенных новорожденных достигает 15 млн из них более 1,1 млн умирают из-за последствий недоношенности в результате преждевременных родов [2, 3]. Основной причиной смертности в 18% случаев среди детей в возрасте до 5 лет и в 35% случаев среди новорожденных (<28 нед) является недоношенность в результате преждевременных родов [4]. Последствия недоношенности в исходе преждевременных родов не только связаны со значительным медико-социальным и экономическим бременем для системы здравоохранения [2], но и ассоциируются с долгосрочными потерями для государства, поскольку неонатальные патологии вносят наибольший вклад в показатель потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности [3].

Одним из значимых осложнений у недоношенных новорожденных является апноэ. В соответствии с проектом клинических рекомендаций, "апноэ недоношенных - это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 с или с меньшей временной продолжительностью, ассоциированная с брадикардией (<100 в минуту) и/или десатурацией (<85%), у ребенка гестационного возраста <37 нед", при отсутствии иных известных основных заболеваний, вызывающих апноэ [5]. К основным факторам риска развития апноэ относят преждевременные роды, обусловленные как клиническими факторами, так и социально-экономическим статусом роженицы, расовыми различиями и другими этиологическими причинами [6]. Клиническая значимость апноэ в краткосрочной и долгосрочной перспективе связана со снижением выживаемости и ухудшением респираторных и нервно-психических исходов у новорожденных. По результатам ряда обсервационных исследований была продемонстрирована связь между эпизодами апноэ и дефицитом церебральной оксигенации, повышенным риском ретинопатии недоношенных, нарушениями развития нервной системы, смертью или инвалидностью [7-9]. При этом частота развития апноэ обратно пропорциональна гестационному возрасту младенца [8, 10].

К группам риска с вероятностью развития апноэ более 80% специалисты относят детей с очень низкой (ОНМТ), экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), а также с гестационным возрастом (ГВ) <32 нед [5].

Эффективность выхаживания недоношенных новорожденных, в особенности с ЭНМТ, рассматривается как критерий качества перинатальной медицинской помощи. В то же время важно не только учитывать процент детей, выписанных живыми из перинатальных центров, но и оценивать состояние их здоровья на момент выписки и в отдаленной перспективе. Важным фактором, влияющим на краткосрочные и долго­срочные исходы у недоношенных новорожденных, являются организационные принципы оказания медицинской помощи, квалификация персонала, опыт, технологический уровень учреждения. Применение наиболее эффективных медицинских технологий также позволяет сохранить реабилитационный потенциал [11]. Для лечения апноэ центрального и смешанного генеза широко применяются метилксантины - аминофиллин, теофиллин или кофеин [12]. Препаратом первого выбора для лечения апноэ новорожденных является кофеина цитрат [5].

Применительно к здравоохранению эффективность медицинских технологий традиционно рассматривается с трех позиций: клинической эффективности (выздоровление, ремиссия, предотвращение осложнений и т. п.), социальной эффективности (возвращение людей к труду, восстановление функциональной активности) и экономической эффективности. Оценка клинико-экономических последствий применения кофеина цитрата в условиях российской системы здравоохранения ранее не проводилась.

В связи с этим цель данной работы - оценка клинико-экономической эффективности применения кофеина цитрата для лечения апноэ у недоношенных новорожденных из группы высокого риска в условиях системы здравоохранения РФ. Исходя из поставленной цели в работе были решены следующие задачи:

· проведен анализ данных по эпидемиологии, клинической ситуации и существующим подходам к оказанию медицинской помощи в целевой популяции в Российской Федерации в объеме, необходимом для реализации исследования;

· проведен систематический поиск и обзор сведений о сравнительной эффективности и безопасности препарата кофеина цитрат;

· разработана математическая модель для проведения клинико-экономической оценки и анализа влияния на бюджет применения кофеина цитрата для профилактики и лечения апноэ у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

Материал и методы

Разработка дизайна исследования базировалась на гипотезе об экономической целесообразности применения кофеина цитрата в популяции недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

Количественную оценку экономических последствий применения кофеина цитрата в целевой популяции проводили с использованием методов моделирования. Концепция модели заключалась в оценке прямых медицинских затрат, связанных с оказанием специализированной медицинской помощи в зависимости от выбранного сценария медикаментозной терапии недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ. Аналитическую модель по типу "дерева решений" разрабатывали с использованием программного пакета MS Office Excel 2019. Выбор дизайна модели был обусловлен фактом наличия достаточных данных для ее формализации: о частоте клинических исходов; длительности терапии; необходимых сведений для расчета затрат на оказание медицинской помощи; возможности расчета численности целевой популяции.

В модели были спрогнозированы экономические последствия (результаты каждого сценария) в зависимости от выбранной стратегии лечения (узлы принятия решений) недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в условиях текущей и ожидаемой практики для расчетной когорты недоношенных новорожденных в 2023, 2024 и 2025 гг. Временной горизонт моделирования - период выхаживания до достижения ГВ 37 нед и массы тела от 2700 до 3000 г в зависимости от пола ребенка. Для определения ключевых параметров модели были изучены доступные официальные статистические данные о деятельности служб родовспоможения РФ [13], результаты широкомасштабных и выборочных российских и зарубежных эпидемиологических исследований [14-23], национальные клинические рекомендации по лечению недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ [5, 12], сведения Государственного реестра лекарственных средств, данные о клинической эффективности и безопасности исследуемого лекарственного препарата (ЛП) [24, 25].

Нормативную базу исследования составило законодательство РФ, регулирующее оказание медицинской помощи в рамках реализации базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам (Программа госгарантий, ПГГ), способы и порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), региональные нормативные правовые акты в сфере здравоохранения.

Экономические последствия применения кофеина цитрата оценивали для двух альтернативных сценариев лекарственной терапии. Поскольку кофеин в виде цитрата был зарегистрирован в Российской Федерации только в конце 2021 г., для 1-го сценария предполагалось, что в широкой клинической практике на этапе выхаживания недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ для лечения апноэ применяются стандартно рекомендованные методы¹. В условиях ожидаемой практики в качестве 2-го сценария оценивали использование кофеина цитрата на этапе выхаживания недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при 100% назначении в целевой популяции.

В качестве критерия эффективности в исследовании учитывали частоту случаев развития детского церебрального паралича (ДЦП) в популяции недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в зависимости от выбранного сценария лечения. Выбор ДЦП в качестве критерия оценки экономических последствий применения кофеина цитрата в первую очередь был обусловлен его высокой медико-социальной значимостью как для системы здравоохранения, так и для государства и общества в целом [23]. Дополнительно оценивали влияние кофеина цитрата на частоту и продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ. В исследовании учитывали прямые медицинские затраты для выбранных сценариев лечения апноэ в популяции недоношенных новорожденных.

В структуре разработанной модели также была предусмотрена возможность выбора различных сценариев для изучения клинико-экономических аспектов применения кофеина цитрата:

· выбор региона - расчет модели в целом по Российской Федерации или для конкретного региона;

· выбор численности целевой популяции - расчет модели для оценки экономических последствий применения кофеина цитрата только среди недоношенных новорожденных с ЭНМТ или в популяции недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

Далее представлена детальная методика проведения исследования на примере Российской Федерации.

Методика определения характеристик медицинской технологии

Характеристики медицинской технологии были определены на основании анализа инструкции по медицинскому применению для препарата кофеина цитрат и данных Государственного реестра зарегистрированных лекарственных средств (№ РУ ЛП‑007595 от 11.11.2021, первичная регистрация). Также были проанализированы положения проекта клинических рекомендаций "Апноэ недоношенных" [5].

Ниже приведены тезисы, определившие подходы к разработке концепции исследования.

Кофеина цитрат (код АТХ N 06BC) применяется для лечения первичного апноэ у недоношенных новорожденных.

Препарат используется только в неонатологических отделениях интенсивной терапии, оснащенных соответствующим оборудованием, для обеспечения тактики ведения и мониторинга новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

Препарат разрешен к применению в виде раствора для внутривенного введения и приема внутрь. В клинической практике ввиду тяжести состояния новорожденных кофеина цитрат изначально назначается в виде внутривенной инфузии. Вопрос о переводе на пероральную форму решается только после стабилизации состояния новорожденного.

Оптимальная длительность лечения препаратом зависит от клинической ситуации или при достижении ребенком 37 нед постконцептуального возраста.

Стандартный режим дозирования - доза насыщения 20 мг/кг кофеина цитрата с ежедневной поддерживающей дозой 5 мг/кг. Альтернативная доза для перорального приема составляет также 5 мг/кг в сутки 1 раз в течение 24 ч и вводится через назофарингеальный зонд.

Методика определения характеристик целевой популяции

Согласно инструкции по медицинскому применению, кофеина цитрат назначается для лечения апноэ у недоношенных новорожденных. К основным факторам риска развития апноэ в проекте клинических рекомендаций эксперты отнесли ГВ <32 нед, ЭНМТ и ОНМТ [5]. В исследовании к ключевым факторам, оказывающим наибольшее влияние на риск инвалидности, отнесена тяжелая патология центральной нер­вной системы: обнаружена корреляционная связь между ГВ <32 нед, низкой массой тела и частотой ДЦП [11, 20, 26]. По результатам метаанализа M. Oskoui и соавт. (2003) были получены данные о распространенности ДЦП в зависимости от ГВ и массы тела недоношенных новорожденных, согласно которым [27]:

· распространенность ДЦП была самой высокой у детей, родившихся на 23-й неделе беременности [261,42; 95% доверительный интервал (ДИ) 140,52-486,34], и самой низкой у детей, родившихся на 27-й неделе беременности (102,70; 95% ДИ 66,44-158,77);

· попарная метарегрессия показала, что распространенность среди детей, родившихся на 27-й неделе беременности, была значительно ниже, чем среди детей, родившихся на 23-й неделе беременности (p=0,0063);

· в группе детей с массой тела от 1000 до 1499 г распространенность ДЦП была самой высокой (59,18 на 1000 живорожденных; 95% ДИ 43,38-73,95), самой низкой у детей с массой тела >2500 г (1,33 на 1000 живорож­денных; 95% ДИ 1,19-1,49);

· распространенность среди детей с массой тела менее 1000 г достоверно не отличалась от распространенности среди детей с массой тела от 1000 до 1499 г (p=0,8159), но в обеих группах была достоверно выше, чем среди детей с массой тела от 1500 до 2499 г (p<0,001);

· распространенность среди детей с массой тела >2500 г была значительно ниже, чем во всех остальных группах (p<0,001).

Ввиду высокой медико-экономической значимости последствий для системы здравоохранения для дальнейшей клинико-экономической оценки и анализа влияния на бюджет в качестве целевой популяции были выбраны недоношенные новорожденные из группы высокого риска: недоношенные новорожденные с ЭНМТ и ОНМТ.

Методика выбора метода исследования (обоснования гипотезы) и критериев эффективности

Для обоснования гипотезы исследования были проведены систематический поиск и обзор данных об эффективности и безопасности кофеина цитрата для профилактики апноэ. При проведении систематического поиска рассматривали целевую популяцию пациентов, включенную в исследование, - недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ. В качестве источников информации для проведения систематического поиска использовали следующие базы данных: библиографическая база данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), сведения, размещенные в международном реестре клинических исследований Национального института здоровья США - clinicaltrials.gov, Кохрановская библиотека (https://www.cochranelibrary.com/). При проведении поиска в базе данных MEDLINE применяли нижеприведенные ключевые слова и логические операторы: ("apnea" [MeSH Terms] OR Apnea [Text Word] and prematurity). Поиск в международном реестре клинических исследований Национального института здоровья США осуществляли в рамках расширенного поиска с использованием следующих фильтров: сondition or disease - apnea of prematurity, status - completed, phase - phase 3. Для поиска в Кохрановской библиотеке использовали следующие ключевые слова и логические операторы: [Apnea] this term only and with qualifier(s): [drug therapy - DT]. Временной горизонт поиска не ограничивался, дополнительные фильтры к дизайну исследований не применяли. В качестве критериев эффективности при отборе публикаций учитывали наличие данных о влиянии кофеина цитрата на частоту ДЦП, частоту и продолжительность ИВЛ у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

По результатам систематического поиска для оценки клинической эффективности препарата кофеина цитрат было отобрано 2 исследования: B. Schmidth и соавт. (2007) [24] и M.K. Borszewska-Kornacka и соавт. (2017) [25].

В регистрационном исследовании B. Schmidth и соавт. изучали краткосрочную и долгосрочную эффективность и безопасность применения кофеина цитрата у недоношенных новорожденных по сравнению с плацебо. В многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование III фазы были рандомизированы 2006 новорожденных с массой тела от 500 до 1250 г для получения кофеина (20 мг/кг кофеина цитрата болюсно), затем 1006 младенцев получали кофеина цитрат (болюсный прием 20 мг/кг кофеина с последующим поддержанием 5-10 мг/кг в день) и 1000 младенцев получали плацебо. Для анализа первичного комбинированного исхода были доступны данные 1869 (93,2%) новорожденных, включенных в исследование. Из 937 младенцев, получавших кофеина цитрат, 377 (40,2%) умерли либо выжили с диагностированными отклонениями в развитии нервной системы по сравнению с 431 (46,2%) из 932 новорожденных, получавших плацебо [отношение шансов (ОШ) 0,77; 95% ДИ 0,64-0,93; р=0,008]. Использование кофеина цитрата по сравнению с плацебо снижало частоту ДЦП [4,4 против 7,3% (ОШ 0,58; 95% ДИ 0,39-0,87; р=0,009)] и задержки когнитивного развития (33,8 против 38,3%; ОШ 0,81; 95% ДИ 0,66-0,99; р=0,04). Показатели смертности, глухоты и слепоты, а также средние процентили роста, массы тела и окружности головы при последующем наблюдении существенно не различались между двумя группами [24].

В проспективном многоцентровом исследовании M.K. Borszewska-Kornacka и соавт. установили влияние кофеина цитрата на частоту использования инвазивной ИВЛ (71,3 против 83,2%; р=0,0165) и длительность ее применения (5±11,1 против 10,8±14,6 сут; р=0,000) у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [25]. Среди недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ частота развития дистресс-синдрома составляет 95,8 и 93,3% соответственно [28], что также позволяет рассматривать использование инвазивной ИВЛ в качестве критерия эффективности.

По результатам систематического поиска и обзора данных были показаны преимущества в эффективности кофеина цитрата в отношении частоты ДЦП и частоты и продолжительности использования инвазивной ИВЛ у недоношенных новорожденных по сравнению с плацебо, что позволило использовать метод "затраты-эффективность" для дальнейшей оценки экономических последствий применения кофеина цитрата в условиях системы здравоохранения.

Методика расчета численности целевой популяции

Для прогнозирования численности целевой популяции новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ использовали стратегию моделирования ретроспективных данных о рождаемости: для точечной количественной оценки динамики рождаемости применяли метод наименьших квадратов. На первом этапе из показателей рождаемости с 2015 по 2020 г. был составлен динамический ряд с последующим выравниванием данных методом наименьших квадратов для устранения влияния нерегулярных и периодических колебаний показателей рождаемости. Далее для расчета прогнозных показателей рождаемости до 2025 г. использовался средний темп прироста [29]. Показатели рождаемости с 2023 по 2025 г. были спрогнозированы в целом по Российской Федерации и в разрезе субъектов РФ. В качестве источников информации для прогнозирования численности целевой популяции использовали данные официальной статистики о деятельности служб родовспоможения и детства в Российской Федерации [13]. Также применяли экстраполяцию зарубежных эпидемиологических данных для расчета численности недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ. Валидность полученных результатов сопоставляли с прогнозом Росстата о естественном движении населения до 2035 г. и с оперативными данными за 2023 г. На рис. 1 приведен алгоритм расчета численности новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ для профилактики и лечения апноэ.

В табл. 1 приведены ключевые параметры для расчета численности целевой популяции пациентов.

Полученные результаты использовались для дальнейшего расчета прямых медицинских затрат (затрат на оказание медицинской помощи в целевой популяции в зависимости от выбранного сценария терапии), моделирования клинических исходов в зависимости от выбранной стратегии лечения.

Методика определения структуры и расчета стоимости тарифа на оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела с учетом длительности лечения

Методика оценки прямых медицинских затрат разрабатывалась исходя из принципов оказания медицинской помощи в Российской Федерации, закрепленных на законодательном уровне в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи. Организационные принципы оказания медицинской помощи отражены в двух отраслевых приказах Минздрава России:

· в соответствии с приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Акушерство и гинекология”" преждевременные роды отнесены к критериям этапности оказания медицинской помощи и направления беременных в акушерские стационары третьей группы;

· в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 921н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “Неонатология”" (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 № 26377) недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ оказывается многопрофильная специализированная медицинская помощь, в том числе с использованием высокотехнологичных методов лечения при наличии показаний.

Оплата медицинской помощи за счет средств ОМС, оказанной в условиях стационара, осуществляется за законченный случай лечения по соответствующим клинико-статистическим группам (КСГ). При оказании специализированной медицинской помощи без использования высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) оплата медицинской помощи по профилю "Неонатология" в условиях круглосуточного стационара осуществляется по КСГ st17.002 "Крайняя незрелость. Срок беременности менее 28 полных недель (менее 196 полных дней)" и КСГ st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций". В соответствии со ст. 35 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" затраты на ЛП входят в структуру тарифа на оплату медицинской помощи наряду с иными статьями расходов.

Однако существующие тарифы не покрывают всех расходов, связанных с выхаживанием недоношенных новорожденных. По оценкам экспертов, фактические расходы на выхаживание недоношенных детей в реальной практике существенно выше, чем предусмотренные тарифом ОМС [16-20]. По результатам научного проекта № 18-010-00872 "Разработка методологии, математического и программного инструментария интеллектуальной оценки и планирования расходов на выхаживание, реабилитацию, поддержание здоровья и качества жизни недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела" [16-20] было показано, что стоимость стационарного лечения при рождении и в период выхаживания недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ складывается из затрат на оказание медицинской помощи в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделении патологии новорожденных (ОПН).

Статьи расходов связаны с затратами на непосредственное пребывание в ОРИТ и ОПН, лекарственную терапию, питание, лабораторную диагностику, ИВЛ, переливание крови, консультации специалистов. При этом, по данным реальной практики, длительность лечения зависит от массы тела и ГВ новорожденного, что, в свою очередь, непосредственно влияет на объем понесенных затрат. В связи с этим для реальной оценки расходов на лекарственную терапию в структуре тарифа на оказание медицинской помощи по профилю нами был проведен пересчет существующей стоимости законченного случая по КСГ на размер тарифа с учетом длительности лечения недоношенных новорожденных. С этой целью был разработан алгоритм оценки прямых медицинских затрат.

На первом этапе была рассчитана стоимость законченного случая с учетом длительности лечения в условиях реальной клинической практики. Далее перерасчет был проведен исходя из сведений о стоимости 1 койко-дня для КСГ st17.002 и st17.003 и данных о длительности лечения. Для определения средней длительности лечения недоношенных новорожденных были изучены региональные тарифные соглашения [30] и результаты анализа реальной практики [16-20].

В генеральном тарифном соглашении (ГТС) на 2023 г. в Санкт-Петербурге установлены тарифы на законченный случай лечения недоношенных новорожденных с учетом длительности лечения, которая может достигать 95 дней. При этом тарифы дифференцируются по этапам оказания медицинской помощи с учетом клинической ситуации. Для I и III этапа выделены отдельные тарифы для новорожденных с ЭНМТ [31]. В табл. 2 приведены сводные данные о средней длительности лечения и расходах на оказание медицинской помощи в зависимости от этапа и массы тела новорожденного, установленные в ГТС в Санкт-Петербурге.

По данным Б.Р. Султанова и соавт., длительность пребывания в ОРИТ в реальной практике в среднем составляет 17,96±20,97 дня, длительность пребывания в ОПН - 32,03±16,61 дня. Таким образом, общая длительность пребывания в ОРИТ и ОПН равна 49,99 (мин. 33,38; макс. 87,85) дня [20]. Средняя длительность лечения, установленная в ГТС Санкт-Петербурга, коррелирует с данными, полученными в реальной практике, что позволяет нам использовать эти сведения для пересчета тарифов по КСГ st17.002 и st17.003 на стоимость законченного случая с учетом длительности лечения и массы тела недоношенного новорожденного.

Расчет стоимости 1 койко-дня для случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (круглосуточный стационар, C_КС) в системе ОМС осуществлялся исходя из положений методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС² и средней длительности лечения по следующей формуле³:

Скд = CС_КСГ/Длительность лечения, (1)

где Скд - стоимость 1 койко-дня госпитализации по КСГ st17.002 или КСГ st17.003 в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; CС_КСГ - средняя стоимость законченного случая госпитализации по КСГ st17.002 или КСГ st17.003 в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС.

Среднюю стоимость законченного случая госпитализации по КСГ st17.002 или КСГ st17.003 в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС, рассчитывали по формуле³:

CС_КСГ = (БС × КД × КЗ_КСГ × КС_КСГ × КУС_МО) + (БС × КД), (2)

где БС - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования"; КЗ_КСГ - коэффициент затратоемкости КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации; КС_КСГ - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (используется в расчетах в случае если указанный коэффициент определен в субъекте Российской Федерации для данной КСГ); КУС_МО - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент.

Расчет стоимости законченного случая в целом по Российской Федерации был проведен исходя из планируемых нормативов финансовых затрат территориальных программ госгарантий (ТПГГ) на 2023-2025 гг. и средних значений коэффициентов, установленных на региональном уровне [30]. На уровне субъектов РФ расчет был проведен с учетом региональных коэффициентов, установленных в ТПГГ на уровне каждого субъекта.

Базовая ставка, в свою очередь, была рассчитана из среднего норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС по ПГГ/ТПГГ и поправочного коэффициента, отражающего нижний уровень базовой ставки от норматива финансовых затрат, установленного ПГГ [33]:

БС = N_КС × 0,65,

где БС - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; N_КС - средний норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС по ПГГ/ТПГГ; 0,65 - поправочный коэффициент, отражающий нижний уровень базовой ставки (средняя стоимость законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ) от норматива финансовых затрат, установленного ПГГ.

Параметры для расчета стоимости законченного случая по КСГ st17.002 и КСГ st17.003 приведены в табл. 3.

Расходы на оказание медицинской помощи с учетом длительности лечения были рассчитаны исходя из стоимости 1 койко-дня и длительности лечения с учетом массы тела и ГВ новорожденного. Динамика массы тела недоношенных новорожденных была смоделирована на основании медианных значений кривых роста недоношенного ребенка T.R. Fenton (2013) [34, 35]. Период моделирования до достижения ГВ 37 нед и массы тела от 2700 до 3000 г в зависимости от пола ребенка составил 11 нед (77 дней) для недоношенных новорожденных с ЭНМТ и 8 нед (56 дней) для недоношенных новорожденных с ОНМТ. Параметры для расчета приведены в табл. 4.

Долевая структура тарифа на оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным в части фонда оплаты труда (ФОТ), амортизации и обслуживания основного оборудования, участвующего в оказании медицинской помощи, накладных расходов медицинской организации, была определена на основании экспертного опроса. По мнению специалистов-неонатологов и экономистов медицинских организаций ФОТ состоит из расходов на заработную плату с начислениями персоналу, принимающему непосредственное участие в оказании медицинской помощи, и расходов на оплату труда административно-управленческого персонала. По оценкам экспертов, доля ФОТ в среднем составляет 34,5% в общей структуре тарифа, доля амортизационных и накладных расходов - 14 и 11% соответственно. Таким образом, общий ФОТ и расходы, не связанные с непосредственным оказанием медицинской помощи, составляют 59,50% в структуре тарифа; соответственно на долю прямых медицинских расходов будет приходиться 40,50%. Для проведения дальнейших расчетов мы предположили, что структура тарифа по статьям расходов идентична для случаев оказания медицинской помощи недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ. В табл. 5 приведена структура стоимости законченного случая лечения по КСГ st17.002 и КСГ st17.003 исходя из длительности лечения и перечня расходов, включенных в тариф.

Полученные данные о стоимости законченного случая лечения с учетом его длительности при оказании медицинской помощи недоношенным младенцам с ЭНМТ и ОНМТ, а также данные о структуре тарифа далее были использованы для определения затрат на лекарственную терапию и расчета изменения расходов на ИВЛ и амортизацию оборудования для проведения ИВЛ в случае применения препарата кофеин цитрат.

Методика учета расходов на лекарственную терапию при оказании медицинской помощи недоношенным новорожденным с экстремально низкой и очень низкой массой тела

Как уже указывалось выше, в модели проводилась оценка двух стратегий лечения первичного апноэ у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: применение стандартно рекомендованных методов и использование сценария с применением кофеина цитрата на этапе выхаживания у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ.

В основу определения структуры тарифа на оказание медицинской помощи в части перечня медицинских затрат, включая лекарственную помощь, и их доли в расходах также были положены результаты исследования Б.Р. Султанова и соавт. (2022) [20]. Перечень прямых медицинских затрат и постатейный вклад в общую стоимость законченного случая выхаживания недоношенного новорожденного представлен на рис. 2.

При оказании медицинской помощи недоношенным новорожденным статьи расходов включают затраты на пребывание в ОРИТ и ОПН, расходы на лечебное питание, диагностику, консультации специалистов, ИВЛ, переливание крови и лекарственную терапию. Исходя из данных о суммарных прямых медицинских затратах и их долевой структуре были получены данные о расходах по каждой статье в абсолютных значениях. Поскольку затраты на стимуляторы центральной нервной системы в условиях текущей практики занимают 0,07% в общих расходах на медикаменты, мы оценивали затраты на стандартно рекомендованную лекарственную терапию (сценарий "текущая практика")⁴ в совокупности.

Расходы на кофеина цитрат рассчитывали на основании сведений о способе применения и режиме дозирования препарата, согласно инструкции. Кофеина цитрат дозируется по массе тела, а "решение о прекращении терапии кофеином обычно принимается на 33-35-й неделях постконцептуального возраста ребенка при отсутствии апноэ" [5]. Рекомендованная длительность применения препарата составляет 37 нед. Учет затрат проведен исходя из цены за 1 упаковку кофеина цитрата в форме выпуска 20 мг/мл 1 мл № 10 без учета НДС -10 450 руб., ставки НДС 10% и региональных надбавок. Поскольку препарат дозируется по массе тела, динамика массы недоношенных новорожденных была смоделирована на основании медианных значений кривых роста недоношенного ребенка T.R. Fenton (2013) [32, 33]. В расчетах учитывалась длительность применения кофеина цитрата в течение 11 нед (77 дней) для недоношенных новорожденных с ЭНМТ и 8 нед (56 дней) для недоношенных новорожденных с ОНМТ. Согласно полученным данным в среднем на курс лечения 1 недоношенного младенца потребуется 4 упаковки препарата независимо от пола и ГВ. С учетом цены на 1 упаковку препарата затраты на курс лечения составят 45 980 руб. в расчете на 1 недоношенного новорожденного. В табл. 6 приведена структура прямых затрат на оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ.

Таким образом, в расчете на 1 пациента в условиях текущей практики без применения кофеина цитрата для профилактики и лечения апноэ недоношенных новорожденных расходы на лекарственную терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи составляют 171 092,53 руб. для тарифа на оказание медицинской помощи по КСГ st17.002 и 54 371,68 для тарифа по КСГ st17.003. В ожидаемой практике - 217 072,53 и 100 351,68 соответственно. Полученные результаты далее использовали для расчета прямых медицинских затрат в целевой популяции пациентов.

Методика расчета клинико-экономических показателей

Расчет показателей соотношения затрат и эффективности проводился по общепринятой методике [34]:

СER_i= Cost_i/Ef_i, (4)

где СER_i - соотношение "затраты-эффективность" при применении одного из сценариев лечения недоношенного новорожденного с ЭНМТ или ОНМТ; Cost_i - стоимость законченного случая лечения 1 недоношенного с ЭНМТ или ОНМТ; Ef_i - частота предотвращения случая ДЦП в зависимости от сценария лечения недоношенного новорожденного с ЭНМТ или ОНМТ.

Для расчета инкрементного показателя "затраты - эффективность" (ICER) использовали данные о клинической эффективности альтернативных технологий и затратах на лекарственную терапию в случае применения каждой из опций, включенных в исследование [36]:

где ICER - инкрементный показатель "затраты-эффективность"; Cost - разница в затратах на терапию между альтернативными сценариями лечения, включенными в исследование; Ef - разница в эффективности между альтернативными сценариями лечения, включенными в исследование.

Методика оценки экономической целесообразности объема дополнительных вложений на 1 предотвращенный случай детского церебрального паралича у недоношенных новорожденных

Для ребенка, признанного в установленном порядке инвалидом, разрабатываются индивидуальные программы реабилитации и абилитации, которые включают в себя целый комплекс оптимальных медицинских, профессиональных и реабилитационных мероприятий, технические средства реабилитации и услуги, которые предоставляются ребенку-инвалиду в соответствии с федеральным перечнем⁵. В качестве порога для оценки объема дополнительных вложений на 1 предотвращенный случай ДЦП у недоношенных новорожденных использовалась стоимость типовой программы реабилитации недоношенных младенцев с ЭНМТ и ОНМТ с ДЦП.

Данные о стоимости программы были взяты из исследования З.В. Максименко и соавт. (2020): 250 377,78 руб. в год [19]. Использование данного подхода расценивалось нами как релевантное, поскольку авторы исследования проводили оценку затрат на реабилитационные мероприятия на основании клинических рекомендаций, стандарта специализированной медицинской помощи при ДЦП в фазе медицинской реабилитации, результатах анализа медицинской литературы и данных реальной практики. При этом авторы учитывали в совокупности затрат расходы "на проведение необходимых лабораторных и инструментальных, обследований, консультаций врачей, медикаментозной терапии, в том числе дорогостоящей, санаторно-курортного лечения, ЛФК, массажа, госпитализаций и оперативных вмешательств по соответствующему диагнозу" [19]. Стоимость типовой программы в целевой популяции была рассчитана с учетом числа смоделированных случаев ДЦП в соответствующем году в исходе преждевременных родов в условиях текущей и ожидаемой практики.

Методика анализа чувствительности

Для оценки устойчивости полученных результатов к изменению ключевых параметров, использованных в расчетах, был проведен двусторонний анализ чувствительности к изменению базовой цены на ЛП кофеина цитрат на 10%. Поскольку в модели анализируются прямые медицинские затраты для когорт недоношенных новорожденных с 2023 по 2025 г., анализ чувствительности к изменению численности целевой популяции не проводили. Также не проводили анализ чувствительности к изменению нормативов финансовых затрат на оказание специализированной медицинской помощи, поскольку эта опция учтена в расчетах модели.

Результаты

По расчетным данным, в Российской Федерации когорта младенцев, рожденных живыми, в 2023 г. составила 1 319 705, в 2024 и 2025 гг. -1 278 314 и 1 238 220 соответственно. В общей структуре родившихся живыми на долю недоношенных новорожденных в среднем приходилось 6,01%. В абсолютных показателях расчетное число недоношенных новорожденных в 2023 г. насчитывало 79 341 младенца, в 2024 и 2025 гг. - 76 852 и 74 442 соответственно. В среднем за анализируемый период на долю недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ приходилось 16,83% их общего числа. Структура когорты недоношенных новорожденных, родившихся живыми в 2023-2025 гг., с распределением по массе тела и ГВ представлена на рис. 3.

В заданных условиях оценки частоты апноэ размер целевой популяции недоношенных младенцев с ЭНМТ и ОНМТ по Российской Федерации составил 8673 в 2023 г., 8401 в 2024 г. и 8138 в 2025 г. Расчетные показатели больничной летальности в 2023 г. составили 901 случай, в 2024 и 2025 гг. - 873 и 845 случаев соответственно. Смоделированное число случаев ДЦП в исходе преждевременных родов в целевой популяции в 2023 г. насчитывало 1916 случаев, в 2024 г. - 1857 и в 2025 г. - 1798 случаев. Данные по численности недоношенных новорожденных с апноэ, расчетные показатели больничной летальности и число случаев ДЦП в целевой популяции недоношенных младенцев с ЭНМТ и ОНМТ приведены в табл. 7.

В проекте клинических рекомендаций по ведению новорожденных с апноэ недоношенных рекомендуется назначение "производных ксантина (код АТХ N 06BC) - кофеина цитрат (код АТХ N 06BC)" [5]. В настоящее время накоплена значительная доказательная база по эффективности и безопасности применения препарата кофеин цитрат для лечения и профилактики апноэ у недоношенных новорожденных [35]. В условиях ожидаемой практики применение кофеина цитрата позволит сократить частоту ДЦП на 42% [24], что в абсолютных значениях привело к снижению числа случаев ДЦП до 805 в целевой популяции в 2023 г., планируется до 780 и 755 случаев в 2024 и 2025 гг. соответственно (рис. 4).

Далее приведены результаты экономической оценки на примере использования кофеина цитрата в целевой популяции 2023 г. в целом по Российской Федерации. В условиях текущей практики средняя стоимость законченного случая с учетом его длительности в расчете на 1 пациента с ЭНМТ составила 1,045 млн руб., из них 0,423 млн руб. - это прямые медицинские затраты, включая 0,171 млн руб. на лекарственную терапию. На выхаживание 1 пациента с ОНМТ требуется меньше затрат - 0,322 млн руб., из них 0,134 млн руб. - расходы на медицинскую помощь, включая 0,054 млн руб. на лекарственную терапию. В условиях ожидаемой практики при использовании кофеина цитрата стоимость законченного случая в расчете на 1 пациента с ЭНМТ возрастет до 1,069 млн руб. (+2,30%), в том числе 0,460 млн руб. - прямые медицинские затраты, из них 0,217 млн руб. - затраты на лекарственную терапию. Стоимость законченного случая на 1 пациента с ОНМТ увеличится до 0,371 млн руб. (+10,55%), в том числе 0,177 млн руб. - расходы на оказание медицинской помощи, включая 0,100 млн руб. на лекарственную терапию. В табл. 8 приведена стоимость законченного случая при выхаживании новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ в условиях текущей и ожидаемой практики.

Показатель CER на 1 средневзвешенный случай законченного лечения недоношенного новорожденного в условиях текущей и ожидаемой практики на 1 предотвращенный случай ДЦП составил 1,519 и 1,157 млн руб. соответственно. Стратегия применения кофеина цитрата является доминирующей. Тем не менее мы рассчитали ICER для 1 средневзвешенного случая выхаживания недоношенного новорожденного: на 1 предотвращенный случай ДЦП объем дополнительных расходов составил 230 145,17 руб., что ниже стоимости типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП [16].

C точки зрения структуры затрат внутри тарифа, за счет клинической эффективности кофеина цитрата снижается длительность ИВЛ и, как следствие, сокращаются расходы собственно на проведение ИВЛ и издержки, связанные с амортизацией и техническим обслуживанием (ТО) оборудования для ИВЛ. В расчете на 1 законченный случай сокращение расходов на проведение ИВЛ и накладных расходов на амортизацию и ТО при оказании недоношенным новорожденным с ЭНМТ составляет 12 684,97 руб., при оказании медицинской помощи недоношенным новорожденным с ОНМТ - 4031,17 руб., что в сумме дает экономию 16 716,14 руб. при стандартно рекомендованной длительности ИВЛ в 14 дней. В общей сложности экономия расходов достигает 0,101 млн руб. в расчете на целевую популяцию.

В условиях текущей практики в расчете на целевую популяцию расходы системы ОМС на оказание медицинской помощи недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ составили 4,96 млрд руб. Внедрение в широкую клиническую практику кофеина цитрата, согласно расчетам, приведет к увеличению расходов на 4,90%, что расценивается как нейтральное влияние на бюджет⁶. Разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составит 0,255 млрд руб. Расходы на оказание медицинской помощи в целевой популяции в условиях текущей и ожидаемой практики представлены в табл. 9.

Для оценки экономической целесообразности мы также рассчитали потенциальную экономию для системы здравоохранения в результате предотвращенных случаев ДЦП в целевой когорте. В рамках временного горизонта моделирования применение кофеина цитрата позволило предотвратить 1,1 тыс. случав ДЦП в целевой когорте 2023 г., в денежном эквиваленте это позволит сэкономить 0,278 млрд руб. на дальнейшую программу реабилитации в течение 1 года без учета иных прямых немедицинских расходов и непрямых затрат, ассоциированных с данной патологией (табл. 10).

Увеличение расходов на ЛП в случае внедрения кофеина цитрата в широкую клиническую практику ниже на 8,08% по сравнению с предотвращенными расходами на реабилитацию в течение 1 года. Следует отметить, что данная оценка типовой программы реабилитации является заниженной, поскольку для проведения реабилитационных и абилитационных мероприятий требуется гораздо больше средств в зависимости от состояния ребенка и экономических возможностей субъекта РФ. Например, по оценкам Центра реабилитации детей с ДЦП "Милосердие", который реализует в рамках пилотного проекта программу по комплексному сопровождению детей с ДЦП, стоимость годовой реабилитации одного ребенка с ДЦП составляет 552 829 руб. [23]. В то же время даже при оценке только прямых медицинских расходов в рамках 1 года полученная разница в расходах превышает увеличение расходов на лекарственную терапию, связанную с использованием кофеина цитрата на этапах выхаживания недоношенных новорожденных с апноэ в условиях широкой клинической практики.

По результатам анализа чувствительности была показана устойчивость полученных результатов к изменению цены на препарат:

· при увеличении базового значения цены на кофеина цитрат на 10% разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составит 0,291 млрд руб. (+5,55%), объем дополнительных расходов на 1 предотвращенный случай ДЦП (ICER) сопоставим со стоимостью типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП и равен 262 310,92 руб. (+4,55%);

· при снижении базового значения цены на кофеина цитрат на 10% разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составит 0,219 млрд руб. (+4,55%), объем дополнительных расходов на 1 предотвращенный случай ДЦП (ICER) ниже стоимости типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП на 26,97% и равен 197 979,43 руб.

Таким образом, в настоящем исследовании была проведена оценка экономической целесообразности применения ЛП кофеина цитрат для профилактики и лечения апноэ у недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ:

· по расчетным данным, в условиях текущей практики число недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ на 2023 г. составило 7772 пациентов, из них 1916 с ДЦП в исходе преждевременных родов. В условиях ожидаемой практики применение кофеина цитрата для терапии апноэ недоношенных позволит сократить число случаев ДЦП на 42%, что в абсолютных показателях составит 1,1 тыс. случаев. Инкрементальный показатель "затраты-эффективность" (ICER) на 1 предотвращенный случай ДЦП составил 230 145,17 руб., что ниже стоимости типовой программы реабилитации недоношенных новорожденных с ДЦП (250 377,78 руб. в год). За счет сокращения случаев ДЦП экономия на реабилитационные программы только за 1 год достигает 0,278 млрд руб.;

· в случае применения кофеина цитрата стоимость законченного случая в расчете на 1 пациента с ЭНМТ увеличится на 24 554,96 руб. (+2,30%), на 1 пациента с ОНМТ - на 39 171,31 руб. (+10,55%). В целевой популяции затраты на оказание медицинской помощи в части расходов на ЛП увеличатся на 0,357 млн руб. В то же время за счет сокращения расходов на проведение ИВЛ и накладных расходов на амортизацию и ТО в целом на когорту экономия расходов составит 0,101 млн руб.;

· применение кофеина цитрата оказывает нейтральное воздействие на изменение бюджета системы здравоохранения в части расходов на оказание медицинской помощи при выхаживании недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ - в расчете на целевую популяцию разница в затратах между текущей и ожидаемой практикой составила 0,255 млрд руб. (+4,90%), что ниже расходов на реабилитационные программы на 8,08%. Увеличение издержек на ЛП в структуре тарифа компенсируется не только снижением прямых медицинских затрат на реабилитационные мероприятия, но и сокращением расходов на проведение ИВЛ, включая амортизацию и техническое обслуживание оборудования.

Обсуждение

По оперативным данным Росстата о естественном движении населения, в Российской Федерации родились 1264,9 тыс. человек в 2023 г. В полученном нами прогнозе число новорожденных в 2023 г. в Российской Федерации составило 1319,7 тыс. человек, что коррелирует и с прогнозными, и с оперативными данными официальной статистики. Разница в показателях между данными статистического наблюдения и смоделированными нами показателями составила +4,33%. Разница между прогнозными значениями, полученными в нашей модели и в прогнозе Росстата, - 2,33%. Использованный метод прогнозирования численности недоношенных новорожденных является релевантным для проведения оценки численности целевой популяции и последующего анализа экономической приемлемости применения кофеина цитрата.

Кофеина цитрат применяется для лечения апноэ у недоношенных новорожденных. В настоящем исследовании оценивалась клинико-экономическая эффективность препарата только в когорте недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ: группе высокого риска по формированию различных нервно-психических нарушений [36].

В основу клинико-экономической оценки были положены результаты РКИ высокого методологического качества B. Schmidt и соавт. (2007) [24], в то же время по результатам систематического обзора [37] авторы делают вывод о том, что сохраняется необходимость дальнейшего изучения влияния кофеина цитрата на нервно-психические исходы у недоношенных новорожденных. На сегодняшний момент не достигнут консенсус по оптимальной дозировке нагрузочной и поддерживающей дозы кофеина цитрата и длительности лечения апноэ у недоношенных новорожденных. Проведение клинико-экономических исследований с использованием данных реальной клинической практики позволило бы уточнить факторы, определяющие экономическую эффективность кофеина цитрата.

Использование консервативного сценария экономической оценки можно отнести к ограничениям данного исследования, в то же время целью данного исследования являлась оценка влияния кофеина цитрата на бюджет системы ОМС при его внедрении в широкую клиническую практику. Расчет стоимости законченного случая с учетом его длительности позволил оценить средние расходы на выхаживание недоношенных новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, которые несет медицинская организация в реальной практике. Частичная доступность эпидемиологических данных, экономических параметров для расчетов не позволяет проанализировать в полной мере затраты на оказание медицинской помощи и реабилитационные мероприятия недоношенных новорожденных с ДЦП. Дизайн и методология исследования разрабатывались с учетом общепринятых требований и апробированных ранее подходов к разработке моделей для оценки эпидемиологического и экономического бремени заболеваний или клинических состояний [38-40], что позволило нивелировать объективные ограничения. Разработанная модель позволяет провести экономическую оценку не только по Российской Федерации, но и в региональном разрезе, что является преимуществом для учета реальной эпидемиологической и экономической ситуации в субъектах РФ. Ключевые параметры для проведения расчетов могут корректироваться пользователем исходя из наличия актуальных данных для конкретного региона, что позволяет адаптировать проведение расчетов к реальным условиям оказания медицинской помощи в определенный период времени. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кофеина цитрат является ресурсосберегающей технологией даже в условиях консервативного сценария оценки экономических последствий и ограничений, связанных с доступностью эпидемиологических данных, экономических параметров для расчетов и невозможности оценить в полной мере затраты на реабилитационные мероприятия пациентов с ДЦП ввиду их индивидуализации и региональных различий.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что кофеина цитрат является ресурсосберегающей технологией и его применение в широкой клинической практике экономически целесообразно.

¹ Приказ Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 № 147 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода" // Правовая система Гарант [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4082436 (дата обращения: 20.01.2023).

² Письмо Минздрава России от 19.02.2024 № 31-2/200 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" (вместе с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", утв. Минздравом России № 31-2/200, ФФОМС № 00-10-26-2-06/2778 19.02.2024) // Правовая система Гарант [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4082436/ (дата обращения: 19.03.2024).

³ Там же.

⁴ См.: Приказ Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 № 147 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным при расстройствах, связанных с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, замедленном росте и недостаточности питания плода".

⁵ Приказ Минтруда России от 13.06.2017 № 486н (ред. от 15.12.2020) "Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.07.2017 № 47579) // Правовая система Гарант [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4082436/ (дата обращения: 19.02.2024).

⁶ Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 "Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями) // Правовая система Гарант [Электронный ресурс]. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4082436/ (дата обращения: 19.02.2024).

Литература

1. Повышение показателей выживаемости и благополучного развития детей [Электронный ресурс]. Всемирная организация здравоохранения. URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/children-reducing-mortality

2. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth / eds C.P. Howson, M.V. Kinney, J.E. Lawn. Geneva : World Health Organization, 2012.

3. Born Too Soon: Decade of Action on Preterm Birth. Geneva: World Health Organization, 2023. URL: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/

4. Walani S.R. Global burden of preterm birth // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020. Vol. 150, N 1. P. 31-33. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.13195 PMID: 32524596.

5. Ахапкина Е.С., Балашова Е.Н., Буров А.А., Дегтярев Д.Н., Зубков В.В., Зуйков О.А. и др. Апноэ недоношенных (проект клинических рекомендаций) // Нео­натология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 53-67. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-4-53-67

6. Pergolizzi J.V., Fort P., Miller T.L., LeQuang J.A., Raffa R.B. The epidemiology of apnoea of prematurity // J. Clin. Pharm. Ther. 2022. Vol. 47. P. 685-693. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpt.13587

7. Long J.-Y., Guo H.-L., He X., Hu Y.-H., Xia Y., Cheng R. et al. Caffeine for the pharmacological treatment of apnea of prematurity in the NICU: dose selection conundrum, therapeutic drug monitoring and genetic factors // Front. Pharmacol. 2021. Vol. 12. Article ID 681842. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2021.681842 URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fphar.2021.681842/full

8. Picone S., Bedetta M., Paolillo P. Caffeine citrate: when and for how long. A literature review // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2012. Vol. 25, suppl. 3. P. 11-14. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2012.712305

9. Baird T.M. Clinical correlates, natural history and outcome of neonatal apnoea // Semin. Neonatol. 2004. Vol. 9, N 3. P. 205-211. DOI: https://doi.org/10.1016/j.siny.2003.11.007

10. Erickson G., Dobson N.R., Hunt C.E. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown // J. Perinatol. 2021. Vol. 41. P. 2111-2123. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-021-01010-z

11. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Турти Т.В., Вишнева Е.А., Молодченков А.И. Новая парадигма абилитации недоношенных детей с перинатальной патологией - персонализация терапевтических этапов: когортное исследование // Вопросы современной педиатрии. 2020. Т. 19, № 4. С. 256-267. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v19i4.2111

12. Неонатология : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Н.Н. Володина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. 896 с. ISBN 978-5-9704-2443-8.

13. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации : статистические материалы / Е.Г. Котова, О.С. Кобякова, В.И. Стародубов и др. Москва : Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, 2021. 171 с. DOI: https://doi.org/10.21045/978-5-94116-052-5 ISBN 978-5-94116-052-5.

14. Regenbogen E., Zhang S., Yang J., Shroyer A., Zhu C., Decristofaro J. Epidemiological trends among preterm infants with apnea. A twelve-year database review // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2018. Vol. 107. P. 86-92.

15. Головина О.Н. Создание организационной модели долгосрочной реабилитационной помощи детям с диагнозом детский церебральный паралич. Магистерская диссертация. Москва, 2020. URL: https://www.hse.ru/edu/vkr/368408924

16. Максименко З.В., Бахитова Р.Х., Лакман И.А. Об оценке и планировании расходов системы здравоохранения в части выхаживания и реабилитации глубоко недоношенных детей // Меняющийся мир официальной статистики здравоохранения: субъектность & глобализм : материалы Третьего съезда медицинских статистиков города Москвы, Москва, 23-24 сентября 2021 года. Москва : Государственное бюджетное учреждение города Москвы "Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы", 2021. С. 53-55.

17. Бахитова Р.Х., Максименко З.В., Лакман И.А. Подход к оценке и планированию расходов на выхаживание глубоко недоношенных детей // Экономика и управление: научно-практический журнал. 2018. № 5 (143). С. 144-148.

18. Бахитова Р.Х., Гиндуллин Р.В., Максименко З.В. Структура базы данных для информационно-аналитической системы мониторинга и планирования расходов на уход за недоношенными детьми, родившимися с ОНМТ и ЭНМТ // Системное моделирование социально-экономических процессов : аннотации к докладам 41-й Международной научной школы-семинара имени академика С.С. Шаталина / под ред. В.Г. Гребенникова, И.Н. Щепиной. Воронеж, 2018. С. 32.

19. Максименко З.В., Бахитова Р.Х., Брюханова О.А. Методика оценки экономической нагрузки для информационно-аналитической системы мониторинга и планирования расходов по выхаживанию и лечению новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ // Информационные технологии и системы : труды Восьмой Всероссийской научной конференции с международным участием, Ханты-Мансийск, 17-21 марта 2020 года. Ханты-Мансийск : Автономное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Югорский научно-исследовательский институт информационных технологий", 2020. С. 103-107.

20. Султанов Б.Р., Бахитова Р.Х., Лакман И.А., Брюханова О.А. Методика дерева решений оценки экономической нагрузки при определении факторов риска инвалидизации и смертности недоношенных детей // Вестник НГУЭУ. 2022. № 4. С. 190-207. DOI: https://doi.org/10.34020/2073-6495-2022-4-190-207

21. Aranda J.V., Beharry K., Valencia G.B., Natarajan G., Davis J. Caffeine impact on neonatal morbidities // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2010. Vol. 23, suppl. 3. P. 20-23. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2010.517704

22. Eichenwald E.C.; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of prematurity // Pediatrics. 2016. Vol. 137, N 1. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2015-3757 PMID: 26628729.

23. Ткаченко Е.С., Голева О.П., Щербаков Д.В., Халикова А.Р. Детский церебральный паралич: состояние изученности проблемы (обзор) // Мать и дитя в Кузбассе. 2019. № 2. С. 4-9.

24. Schmidt B., Roberts R.S., Davis P., Doyle L.W., Barrington K.J., Ohlsson A. et al. Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357, N 19. P. 1893-1902. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa073679

25. Borszewska-Kornacka M.K., Hożejowski R., Rutkowska M., Lauterbach R. Shifting the boundaries for early caffeine initiation in neonatal practice: results of a prospective, multicenter study on very preterm infants with respiratory distress syndrome // PLoS One. 2017. Vol. 12, N 12. Article ID e0189152. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189152 PMID: 29261723; PMCID: PMC 5738066.

26. Hirvonen M., Ojala R., Korhonen P. et al. Cerebral palsy among children born moderately and late preterm // Pediatrics. 2014. Vol. 134, N 6. P. e1584-e1593. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2014-0945

27. Oskoui M., Coutinho F., Dykeman J., Jetté N., Pringsheim T. An update on the prevalence of cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis // Dev. Med. Child Neurol. 2013. Vol. 55. P. 509-519. DOI: https://doi.org/10.1111/dmcn.12080

28. Громада Н.Е., Якимова Т.А. Психомоторное развитие недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в течение 3-х лет жизни // Уральский медицинский журнал. 2017. № 5. С. 33-39. URL: https://elib.usma.ru/bitstream/usma/13097/1/UMJ_2017_149_5_007.pdf

29. Теория вероятностей и математическая статистика для социологов и менеджеров : учебник для студентов учреждений высшего образования / А.В. Пашкевич ; под ред. А.А. Макарова. Москва : Академия, 2014. 336 с.

30. Территориальные фонды // Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс]. URL: https://www.ffoms.gov.ru/system-oms/territorial-funds/ (дата обращения: 15.02.2024).

31. Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге. генеральное тарифное соглашение // Официальный сайт Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга [Электронный ресурс]. URL: https://spboms.ru/page/mo (дата обращения: 20.02.2024).

32. Fenton T.R., Kim J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants // BMC Pediatr. 2013. Vol. 13. P. 59. URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59

33. Киосов А.Ф. Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Ч. 1. Графики роста недоношенных детей // Вопросы современной педиатрии. 2013. Т. 12, № 6. С. 82-84. DOI: https://doi.org/10.15690/vsp.v12i6.879

34. Клинико-экономический анализ / под ред. П.А. Воробьева. Москва : Ньюдиамед, 2008.

35. Ленюшкина А.А., Андреев А.В., Шарафутдинова Д.Р., Крог-Йенсен О.А. Кофеина цитрат в неонатологии: история применения, особенности фармакодинамики и фармакокинетики, клинические эффекты, режимы дозирования (обзор литературы) // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 76-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402- 2023-11-1-76-82

36. Суворов И.А., Суворова Д.Ю., Ушакова Л.В., Дегтярева А.В., Дегтярев Д.Н., Албегова М.Б. и др. Оценка нервно-психического развития недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела, в 5-летнем возрасте // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 16-25. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-3-16-25

37. da Silva Ferreira R.C., Felderheimer da Silva A.C., Mocellin M.C., Chaves Curioni C. Caffeine and cerebral palsy: a systematic review of randomized controlled trials and cohort studies // Complement. Ther. Med. 2023. Vol. 72. Article ID 102906. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ctim.2022.102906 PMID: 36496206.

38. Ющук Н.Д., Ивахненко О.И., Знойко О.О. и др. Результаты прогнозирования эпидемической ситуации по гепатиту С в зависимости от стратегии противовирусной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 4. С. 60-71. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2020-9-4-60-71

39. Ряженов В.В., Орлов С.В., Ивахненко О.И. Влияние препарата дурвалумаб на достижение целевого показателя "снижение смертности населения от новообразований" при распространенном мелкоклеточном раке легкого // Современная онкология. 2022. Т. 24, № 1. С. 30-40. DOI: https://doi.org/10.26442/18151434.2022.1.201498

40. Домбровский В.С., Ивахненко О.И., Авксентьева М.В. и др. Оценка клинико-экономической эффективности использования механической тромбоэктстракции в комбинации с тромболитической терапией или в качестве самостоятельного метода внутрисосудистого лечения пациентов с ишемическим инсультом // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018. № 2 (32). С. 48-59. DOI: https://doi.org/10.31556/2219-0678.2018.32.2.048-059

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)