Лечение глаукомы, связанной с ретинопатией недоношенных, у детей

• Хамроева Юлдуз Абдурашидовна
• Хамраева Лола Салимовна

Резюме

Цель - представить результаты гипотензивной хирургии глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных (РН).

Материал и методы. Проведен анализ хирургического гипотензивного лечения глаукомы у 6 (9 глаз) детей с РН в возрасте от 1 мес до 1 года в глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института. По стадиям и фазам РН пациенты разделены на 2 группы, в 1-ю вошли 3 детей (5 глаз) с I-III стадией активной фазы заболевания, во 2-ю - 3 детей (4 глаза) с IV-V стадией регрессивной (рубцовой) фазой. У 1 пациента отмечен двусторонний процесс с V стадией регрессивной фазы, послеоперационной аниридией. Сроки гестации при рождении обследованных детей составили 21-36 нед. Длительность наблюдения - 18 мес. Учитывая эхобиометрические и гониоскопические характеристики, были определены вид и объем гипотензивного хирургического лечения. В 1-й группе проведена синусотрабекулотомия ab externa, во 2-й - синусотрабекулотомия ab externa, циклодиализ, циклоретракция с аутосклеральным дренажем.

Результаты. Хирургическое гипотензивное лечение при I-III стадиях активной фазы РН привело к стабилизации глаукомного процесса в 77% случаев, при IV-V стадиях рубцовой фазы удовлетворительные результаты отмечены в 50% случаев. При этом геморрагические осложнения через 18 мес привели к субатрофии глазного яблока в 2 (50%) случаях во 2-й группе больных.

В активной фазе I-III стадий РН использована гипотензивная хирургия в трабекулярной зоне, в рубцовой фазе IV-V стадий РН - комбинированная гипотензивная хирургия как в трабекулярной зоне, так и в области цилиарного тела с использованием аутосклерального дренажа.

Ключевые слова: ретинопатия недоношенных; глаукома; антиглаукоматозная операция; гониоскопия; мезодермальная ткань; ленсвитршвартэктомия; гифема; гемофтальм; субатрофия глазного яблока; аниридия

Первичная врожденная глаукома (ПВГ) - редкое и тяжелое генетически гетерогенное заболевание, которое приводит к слепоте и слабовидению. Частота выявления в различных регионах варьирует от 1:1250 до 1:38 000 новорожденных [1]. В структуре детской инвалидности по зрению врожденная глаукома составляет 10,1% [2]. Ретинопатия недоношенных (РН) является причиной слепоты 20 000 младенцев в год по всему миру, а еще у 12 300 детей вызывает легкое или умеренное нарушение зрения [3]. Частота этой патологии неуклонно растет и варьирует от 17 до 34% среди выживших недоношенных детей [2]. РН лидирует в нозологической структуре офтальмопатологии у детей, родившихся преждевременно.

Так, по мнению некоторых авторов, среди обследованных детей с врожденной глаукомой в 57% наблюдений были дети из группы риска по РН [4]. Глаукомный процесс у детей раннего возраста более чем в половине (57%) случаев возникает у недоношенных детей. Среди обследованных больных глаукомой преобладают дети с массой тела при рождении 1450-1700 г, а также пациенты, получавшие глюкокортикоидные препараты (либо вовсе не получавшие лечения) в активный период РН. Глаукома у недоношенных детей в большинстве случаев (72%) развивается на двух глазах и соответствует I-II стадии [2].

Патогенез ПВГ остается неясным. "Незрелость" угла передней камеры (УПК) обусловлена остановкой развития тканей - производных клеток краниального нервного гребня в III триместре гестации. В процессе внутриутробного развития плода, в среднем начиная с 28-й недели гестации, происходит постепенное отделение радужной оболочки и цилиарного тела от трабекулы. На 32-й неделе гестации в УПК наиболее выражена мезодермальная ткань, которая полностью рассасывается к 36-й неделе гестации [2, 5, 6]. С другой стороны, выраженная неоваскуляризация, характерная для РН, распространяясь на структуры переднего отрезка глазного яблока, также способствует развитию глаукомы, но уже вторичной. При этом закономерно повышение частоты вторичной глаукомы при достижении РН поздних пролиферативных (IV-V) стадий [7, 8].

Анатомические особенности УПК у глубоконедоношенных детей на фоне I-III степени рубцовой РН аналогичны таковым при врожденной глаукоме у доношенных детей и носят характер неравномерного переднего прикрепления радужки в сочетании с мезодермальной тканью, что определяет повышение уровня внутриглазного давления (ВГД).

По данным B.J. Kushner (1982) [9], S.H.L. Chang (2017) [10], часто описываемая глаукома при РН представляет собой клиническую картину узкого УПК с неглубокой поверхностью, связанной с ретролентальной мембраной, толкающей радужно-хрусталиковую диафрагму вперед или просто увеличивающей хрусталик. Z.F. Pollard (1980) [11], A.J. Michael и соавт. (1991) [12] к лечению обычно добавляют периферическую иридэктомию или ленсэктомию для углубления передней камеры при РН.

Согласно C. Salgado и соавт. (2010) [13], лечение РН имеет известные потенциальные осложнения, включая катаракту, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойку сосудистой оболочки, сетчатки и глаукому. Пациенты с РН имеют повышенный риск развития глаукомы, что можно объяснить ретролентальным смещением ткани хрусталика и радужной диафрагмы вперед, а также зрачковым блоком или неоваскуляризацией. Глаукома на фоне РН может быть многофакторной и ее следует регулярно обследовать у любого ребенка из группы риска.

К настоящему времени вопросы, касающиеся особенностей тактики хирургического лечения глаукомы у детей с РН, остаются полностью не раскрытыми и противоречивыми.

В связи с этим научные исследования в данном направлении весьма актуальны.

Цель исследования - представить результаты гипотензивной хирургии глаукомы у детей с РН.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в глазном отделении клиники Ташкентского педиатрического медицинского института находились 6 (9 глаз) детей в возрасте от 1 мес до 1 года. По данным 2013 г., на 9-й Всемирной ассоциации глаукомы была принята единая классификация "детской" глаукомы. Согласно этой классификации, данный вид глаукомы детского возраста относится к связанным с приобретенным заболеванием: РН [14]. Согласно международной классификации [15, 16], по стадиям и фазам РН пациенты разделены на 2 группы, в 1-ю вошли 3 детей (5 глаз) с I-III стадией активной фазы заболевания, во 2-ю - 3 детей (4 глаза) с IV-V стадией регрессивной (рубцовой) фазы. У 1 пациента 2-й группы отмечен двусторонний процесс с V стадией регрессивной послеоперационной аниридии. У 2 пациентов отмечен двусторонний характер поражения с сочетанием различных стадий РН, у 1 отмечено сочетание РН II стадии на одном глазу с РН IV стадии на другом, что было основанием для включения данного пациента в обе группы одновременно. Сроки гестации при рождении у обследованных детей составили 21-36 нед, сроки наблюдения - 18 мес.

3 больных (5 глаз) в возрасте от 2 до 6 мес при I-III стадиях в 1-й группе активной РН получили соответствующее лечение основного заболевания: инстилляции глюкокортикоидных препаратов и транссклеральную лазеркоагуляцию проминирующего демаркационного вала сетчатки. 2 пациентам (2 глаза) 2-й группы в возрасте 6 мес при IV-V стадиях рубцовой фазы РН была проведена ленсвитршвартэктомия, у 1 больного (2 глаза) - периферическая иридэктомия с ленсвитршвартэктомией.

Методы исследования включали визометрию, рефрактометрию, офтальмоскопию, определение экскавации диска зрительного нерва (Э/Д), А-сканирование с регистрацией переднезадней оси глазного яблока (ПЗО), В-сканирование, гониоскопию, тонометрию, тонографию. Пациенты с РН лечились в перинатальном центре. Им проведены транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки и ленсвитршвартэктомия. После выявления подъема ВГД, увеличения объема глаза, диаметра роговицы с ее помутнением дети были переведены в нашу клинику.

Результаты и обсуждение

Масса тела обследованных недоношенных детей при рож­дении варьировала от 1000 до 2400 г (в среднем 1700 г), в момент осмотра - 2800-9800 г (в среднем 6300 г).

Исследование проводили после постановки диагноза глаукомы, связанной с РН (после комплексного лечения РН). При этом ни одному из новорожденных гониоскопия ранее не назначалась.

Возрастные характеристики больных представлены в табл. 1.

У пациентов 1-й группы на 5 глазах определены неглубокие передние камеры, из них на 2 глазах - проминирующий демаркационный вал по периферии сетчатки, на 3 глазах - экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация в области демаркационного вала.

Во 2-й группе на 2 глазах выявлены мелкая передняя камера и переднее расположение иридохрусталиковой диафрагмы. На 2 глазах невозможно было определить глубину передней камеры из-за послеоперационной периферической иридэктомии. Во всех глазах отмечалась воронкообразная тотальная отслойка сетчатки с фиброзно-дегенеративными изменениями стекловидного тела.

Дефекты развития УПК определяли по анатомической классификации Jr. Hoskins [17].

Гониоскопическая картина у всех детей (5 глаз) в 1-й группе определялась с трудом из-за отека и помутнения роговицы, УПК был узким, из опознавательных элементов просматривался корень радужной оболочки, прикрепленный кпереди. Во 2-й группе у 2 пациентов (2 глаза) отмечен корнеотрабекулодисгенез, опознавательные элементы не определялись, у 1 пациента (2 глаза) визуализировались аномальные сосуды.

Всем обследованным детям ранее проведено лечение РН: транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки и ленсвитршвартэктомиия. После указанного лечения обнаружено увеличение объема глаза, диаметра роговицы с ее помутнением, а также повышение ВГД.

Биометрические параметры глаза (табл. 2) превышали возрастную норму, в среднем P_t на 5,05±0,2 мм рт.ст., ПЗО глазного яблока - на 3,35±0,8 мм, Э/Д - на 0,35 соответственно (в норме P_t - 22,3±0,1 мм рт.ст., ПЗО - 17,08±0,2 мм, Э/Д - 0,15±0,1).

Учитывая эхобиометрические и гониоскопические характеристики, были определены вид и объем гипотензивного хирургического лечения. Синусотрабекулотомия ab externa проведена в 1-й группе, синусотрабекулотомия ab externa, циклодиализ, циклоретракция с аутосклеральным дренажом - во 2-й группе.

Из геморрагических осложнений во время операций в 1-й группе на 2 (22%) глазах и во 2-й группе на 3 (33%) глазах наблюдались гифемы. При этом в 1-й группе гифема рассосалась через 5 сут на фоне консервативного лечения. Во 2-й группе в 2 (22%) глазах уровень крови в передней камере снизился, но сохранялся и в позднем послеоперационном периоде. На 7-8-е сутки появился частичный гемофтальм, который через 14 сут был консервативно устранен, так же как и гифема. Впоследствии через 2-3 мес у данного пациента дважды отмечен рецидив гемофтальма.

Наблюдения за больными в течение 18 мес после антиглаукоматозной операции показали следующие результаты: P_t в двух группах на 6 (50%) глазах оставалось в пределах нормы 20,08±0,8 мм рт.ст., при этом на 2 (25%) глазах отмечено его снижение до 13,08±0,5 мм рт.ст. Прирост ПЗО глаза в 6 (50%) случаях оставался в пределах нормы, соответствующей возрасту, 0,2±0,1 мм; на 2 (25%) глазах отмечено ее умеренное увеличение до 0,8±0,1 мм; на 2 (25%) глазах прирост ПЗО глазного яблока был ниже возрастной нормы на 3,2±1,1 мм. Показатели Э/Д на 6 (50%) глазах были уменьшены в объеме на 0,2±0,5%, на 4 (25%) глазах оставались без изменений (табл. 3).

При В-сканировании глазного яблока определены следующие изменения: отслойка задней гиалоидной мембраны стенки стекловидного тела на 4 (40%) глазах, отслойка задней гиалоидной мембраны стенки стекловидного тела и частичная отслойка сетчатки на 2 (20%) глазах, деструкция стекловидного тела с отслойкой сетчатки на 2 (10%) глазах.

Таким образом, гипотензивная хирургия (синусотрабекулотомия ab externa) при ранних стадиях РН приводит к стабилизации глаукомного процесса в 77% случаев. При поздних стадиях РН применение синусотрабекулотомии ab externa, циклодиализа, циклоретракции с аутосклеральным дренажем показало удовлетворительные результаты в 50% случаев. При этом геморрагические осложнения через 18 мес привели к субатрофии глазного яблока в 2 (50%) случаев у пациентов с аниридией.

Заключение

В активной фазе I-III стадий РН использована гипотензивная хирургия в трабекулярной зоне, в рубцовой фазе IV-V стадий РН - комбинированная гипотензивная хирургия как в трабекулярной зоне, так и в области цилиарного тела с использованием аутосклерального дренажа.

Литература

1. Abdolrahimzadeh S., Fameli V., Mollo R. et al. Rare disease leading to childhood glaucoma: epidemiology, pathophysiogenesis, and management // Biomed. Res. Int. 2015. Vol. 2015. Article ID 781294. DOI: https://doi.org/10.1155/2015/781294

2. Зерцалова М.А., Бржеский В.В. Особенности течения глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 4. № 2. С. 139.

3. Blencowe H., Lawn J.E., Vazquez T., Fielder A., Gilbert C. Preterm-associated visual impairment and estimates of retinopathy of prematurity at regional and global levels for 2010 // Pediatr. Res. 2013. Vol. 74, N 1. P. 35-49. DOI: https://doi/org/10.1038/pr.2013.205

4. Зерцалова М.А., Бржеский В.В. Некоторые особенности развития глаукомы у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. 2007. № 3. С. 13-15.

5. Егорова Е.А. Глаукома национальное руководство. Москва, 2013. С. 403-404.

6. Макарова М.А., Панчишена В.М., Брусакова Е.В., Ершова Р.В., Сайдашева Э.И., Соколов В.О. Анатомические особенности угла передней камеры глаза у детей с глаукомой в зависимости от степени рубцовой ретинопатии недоношенных // Офтальмологические ведомости. 2019, № 1 (12). С. 21-26. DOI: https://doi.org/10.17816/OV12121-26

7. Джеймсон Р.В., Григ Д.Р. Клиническая эмбриология и развитие глаза // Детская офтальмология. Т. 1. Москва : Издательство Панфилова, 2015. С. 12-20.

8. Коникова О.А., Дискаленко О.В., Гайдар М.В., Бржеский В.В. Глаукома у детей на фоне IV и V стадий ретинопатии недоношенных: особенности течения, исходы // Российская педиатрическая офтальмология. 2017. Т. 12, № 3. С. 122-126.

9. Kushner B.J. Ciliary block glaucoma in retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1982. Vol. 100, N 7. P. 1078-1079.

10. Chang S.H.L., Lee Y.S., Wu S.C., See L.S., Chung C.C., Yang M.L. et al. Anterior chamber angle and anterior segment structure of eyes in children with yearly stages of retinopathy of prematurity // Am.J. Ophthalmol. 2017. Vol. 179. P. 46-54. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2017.04.010

11. Pollard Z.F. Secondary angle-closure glaucoma in cicatricial retrolental fibroplasia // Am.J. Ophthalmol. 1980. Vol. 89. P. 651-653. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9394(80)90282-2

12. Michael A.J., Pesin S.R., Katz L.J., Tasman W.S. Management of late-onset angle-closure glaucoma associated with retinopathy of prematurity // Ophthalmology. 1991. Vol. 98. P. 1093-1098. DOI: https://doi.org/10.1016/S0161-6420(91)32172-9

13. Salgado C., Celik Y., VanderVeen D. Anterior segment complications after diode laser photocoagulation far prethreshold retinopathy of prematurity // Am.J. Ophthalmol. 2010. Vol. 150, N 1. P. 6-9.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2009.12.017

14. URL: https://лазертерапия.рф/stati/glaukoma-u-pacientov-detskogo-vozrasta-struktura-i-klassifikaci

15. Ретинопатия недоношенных, активная фаза. Клинические рекомендации РФ. Москва, 2017. С. 7-8.

16. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Классификация редких форм глаукомы, ассоциированных с альтерацией радужки. Глава 2. Редкие формы глаукомы. Иркутск. 2021. С. 31-37.

17. Hoskins H.D. Jr, Shaffer R.N., Hetherington J. Anatomical classification of the developmental glaucomas // Arch. Ophthalmol. 1984. Vol. 102, N 9. P. 1331-1336.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)