В Послании Президента РФ Владимира Владимировича Путина Федеральному собранию от 2024 г. [1] было заявлено, что в ближайшие 6 лет на строительство, ремонт и оснащение объектов здравоохранения дополнительно направят более 1 трлн руб.
7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года". В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи. Для достижения национальных целей Правительству РФ поручено до 1 сентября 2024 г. разработать (скорректировать) ряд национальных проектов, среди которых "Семья", "Молодежь и дети" и "Кадры". Этим же Указом Президента РФ Правительству поручено ежегодно предусматривать в приоритетном порядке бюджетные ассигнования на реализацию национальных целей [2].
От эффективной работы перинатальных центров и детских больниц в нашей стране во многом зависят дальнейшее снижение показателя младенческой смертности и повышение качества жизни семей, в которых родились дети с врожденными и перинатальными заболеваниями.
По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) является одним из ключевых факторов по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для дальнейшего снижения младенческой смертности в Российской Федерации.
Мы рассчитываем, что на укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, в структуре которых развернуты ОРИТН и отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, будут дополнительно направлены существенные объемы государственного финансирования.
Закупка высокотехнологичного медицинского оборудования важна не только для преодоления относительного дефицита, возникшего в последние годы, но и для дальнейшего развития и совершенствования перинатальных технологий.
Хотелось бы напомнить, что часть проблем, связанных с организацией стационарной медицинской помощи больным новорожденным и недоношенным детям имеет исторические корни. Выделение неонатологии в самостоятельную медицинскую специальность в нашей стране началось на 10-15 лет позже, чем в экономически развитых западных странах.
Наиболее заметное отставание в области интенсивной терапии новорожденных и недоношенных отмечалось в 1970-1990-е гг. [1]. Так, первое ОРИТН было открыто в США в 1960 г. [3], а в нашей стране - в 1974 г. К началу 1980-х гг. ОРИТН были открыты в 351 больнице, а к 1995 г. количество ОРИТН в США практически удвоилось и достигло 698 [4]. К 2021 г. количество действующих ОРИТН в США составило 1424, из них 570 (40%) относились ко II уровню, 702 (49%) - к III и 152 (11%) - к IV уровню [5].
В Советском Союзе к началу 1980-х гг. функционировало не более 10 ОРИТН. Активное создание таких отделений в структуре детских больниц и крупных акушерских стационаров в нашей стране началось с середины 1980-х - начала 1990-х гг., согласно приказу Минздрава СССР от 20.04.1983 № 440 "О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям" (вместе с "Положением об отделениях для новорожденных и недоношенных детей городских и областных больниц"). Однако их общее количество к началу 2000-х гг. не превышало 100-120.
Благодаря реализации федеральной программы по строительству новых перинатальных центров в последние 15 лет число ОРИТН в Российской Федерации выросло более чем в 2 раза. Несмотря на то что их точное количество нуждается в уточнении, обеспеченность специализированными койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (при пересчете на количество родившихся детей), по предварительным расчетам, в нашей стране остается как минимум в 2 раза более низкой, чем в США.
Исходное отставание отмечалось и в области подготовки специалистов по интенсивной терапии новорожденных, а также в темпах создания трехуровневой системы неонатальной/перинатальной помощи. В 1974 г. Американский совет педиатрии (American Board of Pediatrics) учредил специализированный Совет по неонатологии. Это позволило начать целенаправленную подготовку и сертификацию американских врачей по специальности неонатология. Тогда же 4 крупные американские врачебные организации вместе с Национальным фондом детского паралича (ныне The March of Dimes - Марш даймов) предложили регионализацию перинатальных медицинских услуг как наилучший способ оптимизации ограниченных (на тот период времени) ресурсов и гарантии качества медицинской помощи новорожденным [3].
Приказ Министерства здравоохранения СССР "О дополнении номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей положением о враче педиатре-неонатологе" был издан только в 1987 г. При этом, в отличие от США, интенсивная терапия новорожденных на долгие годы осталась в зоне ответственности отечественных анестезиологов-реаниматологов. Приказ Министерства здравоохранения СССР "О создании перинатальных центров" увидел свет в конце 1988 г. Этим приказом предусматривалось "начать с 1989 года создание перинатальных центров на базе функционирующих лечебно-профилактических учреждений (республиканских, областных, краевых, городских)", а также первоочередное оснащение их современным медицинским оборудованием и укомплектование высококвалифицированными кадрами. Однако в связи с распадом Советского Союза и известными экономическими трудностями, массовое создание перинатальных центров в Российской Федерации началось лишь 20 лет спустя. По вышеперечисленным причинам эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных в нашей стране до недавнего времени была ниже, чем в США и в других экономически развитых западных странах.
Регионализация перинатальной и неонатальной медицинской помощи наряду с широким внедрением в рутинную практику лечения дыхательных расстройств у недоношенных детей заместительной сурфактантной терапией позволило нашим американским коллегам к 1991 г. снизить гестационный возраст, при котором выживаемость превышает 50%, с 26 до 24 нед [3]. К 2018 г. этот результат был заметно улучшен. Из 10 877 младенцев, родившихся в период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. на сроке беременности 22-28 нед с массой тела от 401 до 1000 г в медицинских центрах США, объединенных в Neonatal Research Network, 78,3% были выписаны домой или дожили до 1 года, если еще нуждались в лечении в условиях стационара [6]. Общая выживаемость недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 22 нед составила 10,9%, а ГВ 23 нед - 49,4%. Однако, с учетом того, что из них только 36,5 и 88,5% детей соответственно получали активное лечение (остальным с момента рождения оказывалась паллиативная помощь), выживаемость среди детей ГВ 22 нед, получавших интенсивную терапию, составила 30,0%, а среди детей ГВ 23 нед - 55,8%.
Несмотря на то что в последние годы Российская Федерация добилась более существенного снижения показателя младенческой смертности по сравнению с США [7], к результатам выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), сопоставимым с аналогичными результатами американских коллег, мы только приближаемся.
Все это еще раз доказывает, что укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, располагающих ОРИТН, своевременно и абсолютно необходимо.
Другая ключевая проблема, которую предстоит решить в ближайшие годы, - преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров, обеспечивающих интенсивную терапию новорожденных и выхаживание недоношенных детей.
Во-первых, на протяжении нескольких десятилетий нам не удается добиться оптимального соотношения детских медицинских сестер и критически больных новорожденных детей в большинстве ОРИТН. Это отрицательно сказывается на уходе за наиболее уязвимыми категориями пациентов, в первую очередь родившихся с ЭНМТ, и существенно усложняет работу врачей. И несмотря на то что дефицит медицинских сестер не всегда влияет на показатели неонатальной и младенческой смертности, это один из мощных факторов, препятствующих снижению инвалидизации глубоконедоношенных детей в нашей стране.
Во-вторых, исторически возникшая в нашей стране путаница между компетенциями и функциональными обязанностями врачей - анестезиологов-реаниматологов и врачей-неонатологов в условиях ОРИТН делает несопоставимыми отечественные и международные программы профессиональной подготовки/переподготовки специалистов в области интенсивной терапии новорожденных. Это отрицательно сказывается на темпах развития современных перинатальных технологий.
В-третьих, работающие с перегрузкой врачи и медицинские сестры ОРИТН регулярно испытывают не только физическую, но и психологическую усталость. Отсутствие в нашей стране юридической возможности раннего перехода к паллиативной помощи новорожденным, родившимся с пренатально установленными грубыми поражениями центральной нервной системы и пороками развития внутренних органов (в тех случаях, когда хирургическая коррекция заведомо не позволяет обеспечить минимально необходимого качества жизни), дополнительно усиливает психологическую нагрузку на медицинский персонал ОРИТН, что в ряде случаев приводит к моральному дистрессу.
Конечно, этим не исчерпывается список накопившихся проблем. Главное, что реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на их решение в ближайшем будущем.
1 По ключевым параметрам сопоставимо с нашими II, IIIа и IIIб уровнями перинатальной/неонатальной помощи.
Литература
1. URL: http://www.kremlin.ru/events/president/transcripts/messages/73585
2. URL: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202405070015
3. Rozier M.D., Willison C.E., Anspach R.R., Howell J.D., Greer A.L., Greer .SL. Paradoxes of professional autonomy: a qualitative study of U.S. neonatologists from 1978-2017 // Sociol Health Illn. 2020. Vol. 42, N 8. P. 1821-1836. DOI: https://doi.org/10.1111/1467-9566.13169
4. Howell E.M., Richardson D., Ginsburg P., Foot B. Deregionalization of neonatal intensive care in urban areas // Am.J. Public Health. 2002. Vol. 92, N 1. P. 119-124. DOI: https://doi.org/10.2105/ajph.92.1.119 PMID: 11772774; PMCID: PMC 1447400.
5. Pineda R., Kati Knudsen, Breault C.C. et al. NICUs in the US: levels of acuity, number of beds, and relationships to population factors // J. Perinatol. 2023. Vol. 43. P. 796-805. DOI: https://doi.org/10.1038/s41372-023-01693-6
6. Bell E.F., Hintz S.R., Hansen N.I. et al. Mortality, in-hospital morbidity, care practices, and 2-year outcomes for extremely preterm infants in the US, 2013-2018 // JAMA. 2022. Vol. 327, N 3. P. 248-263. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2021.23580
7. UN Inter-Agency Group for Child Mortality Estimation. URL: https://childmortality.org/?indicator=MRY0