Контакт кожа к коже (метод кенгуру) при болезненных медицинских процедурах у новорожденных
Ключевые слова: контакт кожа к коже, новорожденные, обезболивание, боль
Источник: Johnston C., Campbell-Yeo M., Fernandes A. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - CD008435. doi: 10.1002/14651858. CD008435.pub2.
PMID: 24459000
Новорожденные, прикрытые только пеленкой, выкладываются на грудь матери, при этом происходит близкий контакт кожа к коже. Такой метод также называют методом кенгуру из-за его подобия способу, которым самки кенгуру заботятся о своем потомстве. Новорожденные, особенно те, кто находится в отделениях интенсивной терапии подвергаются целому ряду различных процедур и анализов, что входит в курс лечения. Например, венепункции и инъекции. Применение анальгетиков для этих процедур сопряжено с рядом проблем, что требует поиска альтернативы лекарственным препаратам.
Проведено исследование с целью установления влияния тесного телесного контакта на боль при медицинских вмешательствах и уходе за новорожденными, по сравнению с отсутствием каких-либо действий, назначением сахарозы или других анальгетиков или сочетанием тесного телесного контакта и укачивания, а также количественная оценка тесного телесного контакта (длительность в минутах) и способа его реализации (лицо, осуществляющее тесный контакт, положение младенца и ухаживающего). Дополнительными целями ученых были оценка частоты нежелательных эффектов тесного телесного контакта и сравнение его влияния у новорожденных различного гестационного возраста.
Использовали стандартные методы объединенной Кохрановской экспертной группы по новорожденным. Базы данных, найденные в августе 2011 г.: Кохрановский центральный регистр контролируемых исследований (CENTRAL) в Кохрановской библиотеке; Обзоры по доказательной медицине; MEDLINE (1950 и далее); PubMed (1975 и далее); EMBASE (1974 и далее); CINAHL (1982 и далее); Web of Science (1980 и далее); база данных LILACS (1982 и далее); база данных SCIELO (1982 и далее); PsycInfo (1980 и далее), AMED (1985 и далее); международная база авторефератов диссертаций (1980 и далее). Поиск проводили в сентябре 2012 г.
Критериям выбора соответствовали исследования с рандомизацией или квазирандомизацией, двойные слепые или слепые, с участием доношенных (>37 полных нед гестации, максимум до 44 нед ),и недоношенных новорожденных (<37 полных нед гестации), которым врачи, медицинские сестры и другие работники здравоохранения, выполняли болезненные медицинские манипуляции во время тесного телесного контакта.
Основными критериями оценки были физиологические и поведенческие признаки боли и комплексные шкалы боли. Для последовательной оценки результата использовали модель с фиксированным эффектом, взвешенной разностью средних величин и 95% доверительным интервалом. В исследовании учитывали различные варианты манипуляций с нарушением целостности тканей, лиц, предоставляющих уход и длительность тесного телесного контакта.
Проанализировано 19 исследований (1594 новорожденных). В 15 исследованиях (n=744) болезненной манипуляцией было взятие крови из пятки, в одном - сочетание взятия крови из вены и пятки (n=50), в 2 - внутримышечная инъекция и в одном - вакцинация (n=80). В целом проанализированные исследования были убедительными и не содержали систематических ошибок. В 11 исследованиях (n=1363) сравнивали группу тесного телесного контакта с группой, не получавшей лечения. Частоту сердечных сокращений во время болезненных манипуляций измеряли в 11 исследованиях, но для определения разности средних величин в 0,35 уд/мин (95% ДИ от -6,01 до 6,71) удалось объединить данные только 4 исследований. По данным 3 других исследований, не вошедших в метаанализ, отличий частоты сердечных сокращений после болезненной манипуляции не было. По данным 2 исследований отмечена вариабельность сердечного ритма, без значительных различий. В 5 исследованиях для оценки основного результата использовали шкалу оценки боли у недоношенных и сообщали о благоприятном воздействии тесного телесного контакта в течение 30 с (n=268) (разность средних -3,21, 95% ДИ от -3,94 до -2,48), 60 с (n=164) (разность средних -1,85, 95% ДИ от -3,03 до -0,68) и 90 с (n=163) (разность средних -1,34, 95% ДИ от -2,56 до -0,13), но при 120 с (n=157) значительных отличий не было. Ни в одном исследовании не было информации о возврате ЧСС к исходным значениям, сатурации кислорода, уровнях кортизола, продолжительности плача и выражениях лица, которую можно было бы объединить для анализа. В 8 исследованиях сравнивали воздействие тесного телесного контакта с другим вмешательством при наличии и без контрольной группы, не получавшей лечения. По данным 2 перекрестных исследований (n=80), сравнивавших матерей и других лиц, с применением шкалы оценки боли у недоношенных, значительных отличий при продолжительности тесного телесного контакта в 30, 60, 90, и 120 с не было. При сравнении тесного телесного контакта с другими вмешательствами, достаточного количества одинаковых исследований для анализа не найдено. В одном сравнительном исследовании тесного телесного контакта с применением и без применения декстрозы установлены максимальная эффективность сочетания этих мероприятий и большая эффективность тесного телесного контакта по сравнению с применением декстрозы. Также, по данным другого исследования, тесный телесный контакт оказывал более благоприятное воздействие на ЧСС, а не на сатурацию кислорода, по сравнению с пероральным приемом глюкозы. Благоприятное воздействие тесного телесного контакта, отдельно или в сочетании с кормлением грудью, превышало таковое в группе отсутствия лечения, но не отличалось от воздействия кормления грудью. Отсутствие достаточного количества участников с одинаковыми результатами и болезненными манипуляциями не позволило сравнить возрастные группы или длительность тесного телесного контакта. Побочных эффектов ни в одном исследовании не было.
По данным исследования с применением комплексных шкал боли, включавших физиологические и поведенческие показатели, тесный телесный контакт был эффективным и безопасным при однократной болезненной манипуляции, например взятии крови из пятки. Сами поведенческие показатели, как правило, свидетельствовали в пользу тесного телесного контакта, но остаются вопросы об их ошибочной интерпретации. Физиологические показатели в различных условиях обычно не отличались. Матерей и других лиц сравнивали только в 2 исследованиях, значительных отличий не установлено. Результаты исследований с применением поведенческой или комплексной оценки отличались большей гетерогенностью. Необходимы повторные исследования с использованием аналогичных, четко определенных результатов. Необходимо проведение новых работ по изучению оптимальной длительности тесного телесного контакта, новорожденных различного гестационного возраста, повторного использования и отдаленного влияния тесного телесного контакта.
Обработка пуповины антисептиками с целью предотвращения сепсиса и смерти у новорожденных
Ключевые слова: обработка пуповины, антисептик, сепсис, новорожденные, пуповина, омфалит, спирт, тройной краситель, хлоргексидин, инфекция
Источник: Imdad A., Bautista R.M., Senen K.A. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. 5:CD008635. doi: 10.1002/14651858. CD008635. Pub. 2.
PMID: 23728678
Пуповина представляет структуру, состоящую из кровеносных сосудов и соединительной ткани, которая соединяет организм ребенка и плаценту. Пуповина перерезается после рождения, что разделяет мать и ее ребенка физически и символически. Омфалит определяется как инфекция пуповинного остатка. Перемещение бактерий по ходу сосудов пуповины может вызывать развитие септицемии, которая может приводить к неонатальной заболеваемости и смертности, особенно в развивающихся странах.
Авторы из США провели исследование с целью определения эффекта от нанесения противомикробных средств на пуповинный остаток новорожденного в сравнении с рутинным уходом для профилактики заболеваемости и смертности в стационаре и в амбулаторных условиях. Результаты исследования были опубликованы в журнале "The Cochrane atabase of Systematic Reviews".
Ученые провели поиск в Кохрановском регистре исследований группы по изучению беременности и деторождения (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (1 октября 2012 г.). Кроме того, исследователи провели поиск в базах данных LILACS (с 1982 г. по 11 октября 2012 г.) и HERDIN NeON (октябрь 2012 г.).
Авторы включали рандомизированные, кластер-рандомизированные и квазирандомизированные контролируемые исследования по изучению местной обработки пуповины в сравнении с отсутствием таковой, а также сравнения между различными формами обработки.
2 автора обзора независимо оценили исследования на предмет критериев включения, качества исследования и в последующем извлекли данные. Точность данных была проверена.
Поиск выявил 77 исследований. Ученые включили в обзор 34 исследования (69 338 новорожденных); 5 исследований ожидают классификации, также имеются 2 продолжающихся амбулаторных исследования. Включенные исследования были проведены как в развитых, так и в развивающихся странах. Из 34 включенных исследований 3 являлись крупными кластер-рандомизированными исследованиями, проведенными в амбулаторных условиях в развивающихся странах, 31 исследование было проведено в условиях стационара преимущественно в развитых странах. Данные амбулаторных и госпитальных исследований были проанализированы отдельно. Участники 3 исследований, проведенных в амбулаторных условиях, составили 78% от общего количества детей, включенных в этот обзор. Большинство исследований, проведенных в стационарных условиях, имели маленькие размеры выборки. Во включенных исследованиях изучались 22 различных вмешательства. Наиболее часто изучавшимися антисептиками являлись 70% спирт, тройной краситель и хлоргексидин. Только один антисептик, хлоргексидин, изучался в амбулаторных условиях при применении с целью обработки пуповины. В 3 амбулаторных исследованиях приведены данные о смертности от всех причин, которые включали 1325 случаев смерти у 54 624 участников. Комбинированные результаты продемонстрировали снижение риска на 23% (среднее отношение рисков (ОР) 0,77, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,63 до 0,94, случайные эффекты, T2=0,02, I2=50%) в группе хлоргексидина в сравнении с контролем. Снижение частоты омфалита варьировало от 27 до 56% в зависимости от тяжести инфекции. Время отделения пуповинного остатка увеличилось на 1,7 суток в группе хлоргексидина в сравнении с группой ухода за сухим пуповинным остатком (среднее различие (СР) 1,75 суток, 95% ДИ от 0,44 до 3,05, случайные эффекты, T2=0,88, I2=100%). Мытье пуповинного остатка с мылом и водой не имело каких-либо преимуществ по сравнению с уходом за сухим пуповинным остатком в амбулаторных условиях. Ни в одном из исследований, проведенных в условиях стационара, не сообщались данные о смертности или столбняке. Ни один антисептик не имел преимущества в плане снижения частоты омфалита в сравнении с уходом за сухим пуповинным остатком в условиях стационара. Местное нанесение тройного красителя снижало степень бактериальной колонизации золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) по сравнению с уходом за сухим пуповинным остатком (среднее ОР 0,15, 95% ДИ от 0,10 до 0,22, 4 исследования, n=1319, случайные эффекты, T2=0,04, I2=24%) или нанесением спирта (среднее ОР 0,45, 95% ДИ от 0,25 до 0,80, 2 исследования, n=487, случайные эффекты, T2=0,00, I2=0%). Не отмечалось преимущества нанесения спирта и тройного красителя в плане снижения степени колонизации стрептококком. Местное нанесение спирта было эффективно в снижении степени колонизации энтерококком (Enterococcus coli) в сравнении с уходом за сухим пуповинным остатком (среднее ОР 0,73, 95% ДИ от 0,58 до 0,92, 2 исследования, n=432, случайные эффекты, T2=0,00, I2=0%), а при отдельном анализе тройной краситель повышал риск колонизации в сравнении со спиртом (ОР 3,44, 95% ДИ от 2,10 до 5,64, одно исследование, n=373). Время отделения пуповинного остатка достоверно увеличивалось при местном нанесении спирта (СР 1,76 суток, 95% ДИ от 0,03 до 3,48, 9 исследований, n=2921, случайные эффекты, T2=6,54, I2=97%) и тройного красителя (СР 4,10 суток, 95% ДИ от 3,07 до 5,13, одно исследование, n=372) в сравнении с уходом за сухим пуповинным остатком в условиях стационара. Количество исследований было недостаточным для того, чтобы сделать какие-либо выводы об эффективности других антисептиков.
Имеются достоверные доказательства, свидетельствующие о том, что местное нанесение хлоргексидина на пуповинный остаток снижает неонатальную смертность и частоту омфалита в амбулаторных условиях и в условиях первичного звена оказания медицинской помощи в развивающихся странах. Оно может увеличивать время отделения пуповинного остатка, однако отсутствуют доказательства того, что это повышает риск последующей заболеваемости или развития инфекции. Доказательств в поддержку нанесения антисептика на пуповинный остаток в условиях стационара в сравнении с уходом за сухим пуповинным остатком в развитых странах недостаточно.