Появление заболевания SARS-CoV-2 (англ. Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2, коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома-2, COVID-19) в качестве новой инфекции создало беспрецедентные проблемы для системы здравоохранения во всем мире - врачи разных специальностей оказались перед лицом неизвестной, в некоторых случаях смертельной болезни [1-4]. Для специалистов перинатальной медицины инфицированные SARS-CoV-2 беременные, роженицы и их новорожденные также не стали исключением, и ведение пары "мать-ребенок" представляло серьезные трудности. Беременные, роженицы, родильницы и новорожденные - это пациенты высочайшей группы риска, учитывая высокую вероятность осложнений у них и вне периода заболеваемости, а при наличии фактора COVID-19 ситуация становилась критической [2, 4, 5].
Пандемия COVID-19 привела к значительным изменениям в оказании медицинской помощи, клиническом ведении беременных и новорожденных [6, 7]. Начиная с первых, общих временных методических рекомендаций, последовавшие затем специализированные для беременных и новорожденных и детей старше 1 мес трактовали клиническую картину, диагностику, тактику ведения в силу тех знаний, которые были на текущий момент, но менялась доступность медицинских ресурсов, появлялись новые научные данные и продолжали развиваться подходы к пониманию проблемы [5, 7, 8]. Однако и сегодня, по истечении 2 лет пандемии, методические рекомендации носят определение "временные" и в них остаются нерешенными многие вопросы. По мере накопления статистических данных число инфицированных новорожденных возросло с 3 до 12% и даже до 30% [9-11]; мы не можем быть уверены в безопасности применения тех или иных методик; остается открытым вопрос о вероятности вертикальной передачи вируса и др. [11-14].
Отсутствие достоверных знаний о путях передачи COVID-19 при беременности, изменчивость вируса, сложности профилактики - все это, несомненно, изменило тактику ведения беременности и родов с применением многочисленных мер по обеспечению инфекционной безопасности беременных, а также осуществляющих уход и медицинскую помощь, и новорожденных. При этом происходят накопление данных, анализ имеющихся фактов и еще предстоят обобщение, стандартизация и создание рекомендаций, основанных на доказательной базе [11-18].
Цель исследования - оценить материнские, перинатальные и неонатальные исходы заболевания COVID-19 в Хабаровском крае с 2020 до 2021 г. [до массового распространения омикрон-штамма SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2 Omicron)].
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ оперативной информации за весь период заболеваемости COVID-19 на территории Хабаровского края - с 11 марта 2020 г. по 25 декабря 2021 г. - по установленным отчетным формам, включающим демографические показатели региона и статистические данные по COVID-19 для беременных, рожениц, родильниц и детей. Была подвергнута анализу вся имеющаяся оперативная информация о распространенности COVID-19 среди рожениц, родильниц, новорожденных и детей в возрасте до 1 года на территории Хабаровского края.
Представлен анализ 148 гистологических исследований последов матерей, инфицированных SARS-CoV-2, и результаты гистологического исследования 2 умерших новорожденных.
Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке. Вычисляли средний показатель и его ошибку. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок с нормальным распределением данных. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2016 для Windows XP, Statistica 6.0 (Basic Statistics/Tables). Различия между группами считали статистически значимыми при значении показателя p<0,05.
Результаты
Численность населения Хабаровского края составляет около 1,5 млн человек, за весь исследуемый период пандемии количество зарегистрированных случаев COVID-19 составило 121 570, или 9152,3 по заболеваемости на 100 тыс. населения. Диагноз "пневмония" по компьютерной томографии (КТ) верифицирован у 1/4 заболевшего населения (34 577), выздоровели 107 539 пациентов. За весь период пандемии у беременных/родильниц зарегистрировано 1439 случаев COVID-19 - это 1% всех заболевших в Хабаровском крае и 5,5% всех беременных/родильниц, состоящих под динамическим наблюдением за 2 года. Заболевание COVID-19 у беременных/родильниц протекало с различной степенью тяжести (табл. 1), но более 90% женщин имели бессимптомное или легкое течение. Всего за период пандемии 24 беременных/родильниц по тяжести состояния были госпитализированы в реанимационно-анестезиологическое отделение, 1/3 из них проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких. В 2020 г. показатель материнской смертности по краю составил 28,8 на 100 тыс. родившихся живыми, причем 75% случаев были обусловлены новой коронавирусной инфекцией. В 2021 г. показатель материнской смертности составил 15,0 на 100 тыс. родившихся живыми (2 случая, оба обусловлены COVID-19).
Таблица 1. Особенности течения COVID-19 у беременных Хабаровского края
Согласно результатам систематических обзоров и данных литературы [5, 8, 17, 18], содержащих сведения о течении и исходах беременности женщин с COVID-19, установлено достоверно более частое развитие случаев мертворождения и преждевременных родов, но информация по случаям преэклампсии, преждевременного разрыва плодных оболочек, задержки роста плода неоднозначна и противоречива [8, 10].
Мы не установили статистически значимого повышения частоты преэклампсий, эклампсий у беременных с COVID-19 в Хабаровском крае за изучаемый период пандемии, также не было зарегистрировано HELLP-синдрома у беременных с COVID-19.
Всего за 2 года пандемии было зарегистрировано 26 случаев мертворождений у беременных с ПЦР-верифицированной инфекцией COVID-19: случаи мертворождения при подтвержденном диагнозе COVID-19 составили 7 случаев в 2020 г. и 19 - в 2021 г., соответственно 3,3±0,7 и 0,8±0,08% (р<0,05). По результатам мониторинга на территории Хабаровского края выявлено повышение статистического показателя "мертворождаемость" в группе женщин с COVID-19 до 44,6‰, без данной патологии он составляет 8,7‰. Средний срок беременности, при котором произошли роды мертвым плодом, составил в 2020 г. 30,1±0,45 нед, в 2021 г. - 33,4±0,37 нед. Родились мертвыми в 2021 г. 3 доношенных и 13 недоношенных детей, из них на сроке 27-35 нед - 7 детей, 36-37 нед - 3, до 27 нед - 3 детей.
За время пандемии всего были родоразрешены 583 женщины с подтвержденным диагнозом COVID-19, более чем в 1/3 случаев (223 женщины, 38±2%) роды были преждевременными, что достоверно больше среднестатистического показателя на территории края, составляющего 6,5±0,2% всех случаев родов (р<0,05).
Из общего числа родоразрешений пациенток с COVID-19 396 (68±2%) родов были проведены путем операции кесарева сечения. У женщин без COVID-19 в Хабаровском крае показатель оперативных родов составляет в среднем 33,4±0,4% (р<0,05).
Таким образом, на сегодня самыми негативными исходами при инфекции COVID-19 у беременных/родильниц достоверно стоит считать мертворождения и преждевременные роды; досрочное родоразрешение, как правило, проводилось с учетом выраженной гипоксии на фоне тяжелого состояния матери.
В своем исследовании мы анализировали факт положительного теста матерей на COVID-19 на момент родов без дифференциального подхода по триместрам. Результаты показывают, что необходим дополнительный анализ исходов родов после инфицирования матери COVID-19 по триместрам. Роженицы с положительным результатом теста в нашем исследовании не были вакцинированы против COVID-19, поэтому следующие исследования будут демонстрировать анализ эффективности вакцинации в предотвращении негативных исходов, таких как мертворождение и преждевременные роды.
Согласно предписаниям временных методических рекомендаций "Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19" (2020) в родовспомогательных учреждениях Хабаровского была выстроена четкая система маршрутизации и пара "мать-новорожденный", учитывая предполагаемый основной путь передачи инфекции, временно разобщалась до получения результатов теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) на COVID-19.
Каждый из 557 живых новорожденных от COVID-19-позитивных матерей был обследован на COVID-19 стандартизованным методом ПЦР. В условиях изоляции всем детям проводили постоянный мониторинг температуры, сатурации и газового состава крови. Из всех обследованных за 2 года новорожденных только у 5 был положительный первый результат ПЦР на COVID-19, все новорожденные были разобщены с матерью сразу после рождения. Двое из 5 новорожденных были переведены в детское отделение инфекционного госпиталя в удовлетворительном состоянии без клинических проявлений COVID-19, у троих 2-й ПЦР-тест был отрицательным.
Соматический статус, физическое развитие новорожденных от матерей с COVID-19, независимо от тяжести течения заболевания у матери, период неонатальной адаптации, показатели лабораторного минимума (клинический анализ, газовый и кислотно-основной анализы крови) не имели патологических отклонений, что, с этической точки зрения и с целью кровесбережения, не позволило нам расширять пакет обследования новорожденных для выявления специфических маркеров. Новорожденных выписывали домой в сроки, согласно нормативно-правовой базе, в удовлетворительном состоянии, с прибавками в массе тела. Части (10%) недоношенных новорожденных требовались терапевтические мероприятия, которые были предопределены их гестационным возрастом.
Всего в Хабаровском крае за 2 года пандемии в возрасте до 1 года погибли 4 ребенка с уточненной инфекцией COVID-19.
Показатель младенческой смертности (МлС) за 2020 г. составил 4,1; детей, погибших от коронавирусной инфекции, в структуре МлС не было. В 2021 г. показатель МлС составил 4,2; и, если искусственно исключить детей, умерших до 1 года от COVID-19, он составил бы 3,9.
Двое новорожденных погибли в раннем неонатальном периоде с подтвержденным посмертно диагнозом по ПЦР. Оба ребенка родились от ранних преждевременных родов (24 и 27 нед гестации) с экстремально низкой массой тела, с однотипной клинической картиной; причинами смерти в обоих случаях были внутрижелудочковые кровоизлияния III-IV степени и пневмония. Причиной очень ранних преждевременных родов была необходимость прекращения беременности по тяжести течения COVID-19 у матерей. Посмертно, методом ПЦР была диагностирована инфекция COVID-19, что в нашем случае подтверждает внутриутробную передачу COVID-19. Постнатальный контакт при таком характере родов был исключен, новорожденные были изолированы и соблюдались все эпидемиологические мероприятия.
Учитывая не исключающую на момент подготовки к публикации статьи информацию в мировом медицинском сообществе о внутриутробной передаче вируса и способности вируса проникать через эпителиальные барьеры и при изучении респираторной системы как органе интереса при системном воспалительном ответе, человеческий организм для вирусов можно рассматривать как однородную по проницаемости среду, где вирус может распространяться независимо от пути проникновения [19]. В легких альвеолоциты 2-го типа, которые осуществляют синтез сурфактанта, лизоцима, интерферона, считаются наиболее метаболически активными клетками, что является привлекательным для репродукции вирионов COVID-19. В итоге они наиболее уязвимы в процессах инфекционного воспаления с развитием респираторного дистресс-синдрома. Гистология основных органов интереса - легких погибших детей с посмертно подтвержденным диагнозом COVID-19 была представлена следующим описанием.
Легкие № 1: субтотальный дислектаз, обширные участки кровоизлияний (геморрагические инфаркты) с очагами деструкции легочной ткани, с разрушением межальвеолярных перегородок, септальные клетки и альвеолярный эпителий лишены ядер; внутриальвеолярный и интерстициальный отек, в просветах альвеол - десквамированный альвеолярный эпителий, макрофаги; сосуды - легочные артерии, вены, капилляры полнокровные, со сладжами эритроцитов, фибриновыми и организующимися тромбами; выраженный отек и мелкоочаговая инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами.
Легкие № 2: внутриальвеолярный и интерстициальный отек в просветах альвеол - десквамированный альвеолярный эпителий, макрофаги, полнокровие сосудов (ветвей легочной артерии и вен, капилляров межальвеолярных перегородок) со сладжами эритроцитов, фибриновыми и организующимися тромбами. Гиалиновые мембраны, выстилающие контуры альвеолярных ходов и альвеол, в части просвета альвеол - скопления фибрина разной степени зрелости, выраженный отек и мелкоочаговая инфильтрация межальвеолярных перегородок лимфоцитами и макрофагами. Обширные зоны геморрагических инфарктов.
Не представляется возможным выявить характерные гистологические индикаторы вследствие низкого гестационного возраста пациента и сверхмалого количества наблюдений.
Двое новорожденных погибли в постнеонатальном периоде: в 6 и 11 мес. В клинической картине не было типичных инфекционных проявлений, инфицирование COVID-19 произошло в семейном очаге инфекции, в каждом из 3 случаев присутствовала тяжелая соматическая патология, которая и стала причиной смерти, но, несомненно, вклад инфекции COVID-19 в исход отрицать невозможно.
В целом, как в нашем анализе, так и по данным последних обзоров литературы [15], ближайшие или краткосрочные исходы для новорожденных, родившихся у матерей, которые перенесли COVID-19 во время беременности, достаточно благоприятные по сравнению с исходами взрослого населения: тяжелые формы не встречаются, заболевание протекает в легкой и среднетяжелой форме. Неблагоприятные неонатальные исходы у COVID-19-инфицированных матерей связаны преимущественно с недоношенностью и/или наличием сопутствующих заболеваний.
Безусловно, беременные относятся к группе риска по развитию не только типичных для инфекции COVID-19 поражений органов и тканей, но и осложнений со стороны плаценты [20]. Мы проанализировали данные гистологического исследования 148 последов матерей, инфицированных COVID-19.
В 80±3,7% случаев (118 проб гистологического материала) были выявлены идентичные патологические изменения в разной степени компенсаторных проявлений, которые согласуются с приведенными выше данными литературы.
Врожденные пороки развития выявлены в 74±4% случаев: краевое и оболочечное прикрепление пуповины; удлиненная пуповина; гипоплазия плаценты (53±4,6%); диссоциированное созревание ворсин хориона (незрелость промежуточных ворсин, дефицит терминальных ворсин хориона) (47±4,7%). Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) была диагностирована у 86±3,2% пациенток, в том числе компенсированная форма ХПН - у 60±4,5%; субкомпенсированная и декомпенсированная формы ХПН - у 40±0,37%. Морфологические особенности субкомпенсации и декомпенсации плаценты у матерей с COVID-19 - это склеенные некротизированные гипо- или аваскуляризированные ворсины хориона, запаянные в фибриноид с формированием крупноочаговых псевдоинфарктов, так называемые афункциональные зоны, занимающие площадь около 50-70%. Хроническое нарушение плацентарного кровообращения было выявлено в 100% случаев в виде полнокровия, стазов, сладжей, тромбоза сосудов ворсин хориона и пуповины. В стадию декомпенсации развивается острое нарушение плацентарного кровообращения с крупноочаговыми кровоизлияниями в оболочки, в межворсинчатое пространство с формированием ретроплацентарных гематом.
Нарушение водно-солевого обмена было диагностировано в 70±4,2% общего числа исследованных последов: отек пуповины, оболочек, отек ворсин хориона. Лимфолейкоцитарный амнионит, децидуит, виллузит выявлены в 89±2,9%.
Макро- и микроскопическое исследования последа показали, что основным морфологическим изменением при COVID-19 является ХПН с развитием хронического нарушения плацентарного кровообращения в комбинации с нарушением водно-солевого обмена, приводящими в отдельных случаях к декомпенсации функции плаценты. Нередки пороки развития последа, гипоплазия и незрелость плацентарной ткани, воспалительные изменения в оболочках.
Все вышеуказанные изменения согласуются с данными литературы [18, 20], где отмечено, что плацента является потенциальным органом-мишенью для COVID-19 из-за наличия в ее клетках рецепторов к коронавирусам: ангиотензин-превращающего фермента-2, сериновой протеазы TMPRSS2 и Cd147.
С учетом новой инфекционной ситуации была проведена реорганизация медицинской службы Хабаровского края с перепрофилированием части лечебных учреждений. На базе детской краевой клинической больницы был развернут детский инфекционный госпиталь с возможностью оказания специализированной помощи, согласно порядкам и стандартам при новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Всего за период эпидемии 606 пациентов детского возраста получали лечение на базе детского инфекционного госпиталя, из них до 1 мес было 20 детей, от 1 мес до 1 года - 87 детей.
По статистическим данным, полученным из Федерального регистра лиц, больных COVID-19, в Хабаровском крае было 60 детей в возрасте 28 дней включительно с установленным диагнозом по Международной классификации болезней 10-го пересмотра "U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован".
При детальном анализе информации установлено, что в 21 случае в регистр были внесены некорректные данные о возрасте, поэтому дальнейшему анализу были подвергнуты данные только 39 новорожденных. Общее состояние при постановке диагноза у большинства новорожденных было удовлетворительным, у 3 детей - средней степени тяжести, и они были переведены с амбулаторного на стационарный этап лечения. У 3 госпитализированных новорожденных по результатам КТ органов грудной клетки изменений в легких не выявлено. В группе детей с установленным диагнозом U07.1 распределение по возрасту на момент диагностики заболевания было следующим: до 10 дней - 13% всех зарегистрированных, от 10 дней до 20 дней - 36% всех зарегистрированных, старше 20 до 28 дней - 51%. Максимальная доля зарегистрированных случаев новой коронавирусной инфекции в неонатальном периоде была среди новорожденных 20-28 дней жизни, средний возраст заболевших составил 19±2,5 дня.
Долевое распределение детей, госпитализированных в инфекционный госпиталь, демонстрирует, что новорожденные и дети грудного возраста составляли менее 20% заболевших, наибольшее количество случаев регистрировалось среди детей младшего и старшего школьного возраста (табл. 2), что согласуется с данными ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России (2022) [21].
Таблица 2. Распространение COVID-19 у детей Хабаровского края
* - показатели двух групп не имеют достоверных различий, р>0,05.
Зарегистрированные случаи COVID-19 у детей, получивших стационарное лечение, были различной степени тяжести (табл. 3), нозологическая характеристика была представлена в МКБ-10 как "U07.1 Коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус идентифицирован" - 75%, "U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19, вирус не идентифицирован"* - 9%, "J12.8 Другая вирусная пневмония" установлена в 16% случаев.
Таблица 3. Особенности течения COVID-19 у детей Хабаровского края
* - показатели двух групп не имеют достоверных различий, р>0,05.
Заключение
Перинатальный период при COVID-19 - это период высокого риска неблагоприятных исходов беременности для пары "мать-плод"; новорожденные и дети раннего возраста при этом, как правило, не подвержены развитию тяжелых форм инфекции COVID-19. Нет убедительных данных о вертикальной передаче инфекции от матери плоду, но есть доказательства увеличения частоты положительным тестом на COVID-19. Очень ранние преждевременные роды требуют значительных ресурсов для стабилизации и выхаживания глубоконедоношенных детей, связаны с более низкой выживаемостью и пролонгированными проблемами физического и нейропсихического здоровья у выживших недоношенных новорожденных.
Пока нет сведений о влиянии внутриутробного воздействия COVID-19 на последующее развитие новорожденных, но с учетом гипоксического и инфекционного характера изменений, выявленных при гистологическом исследовании плацент, вероятность отдаленных последствий весьма высока. Ранее было показано, что воздействие других вирусов внутриутробно увеличивает риск развития аутизма и иных нервно-психических заболеваний [22, 23]. Изучение отдаленных последствий у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию SARS-CoV-2, позволит оценить вероятность риска развития нервно-психических, аутоиммунных, сосудистых и иных заболеваний.
Ограничения. При написании статьи и анализе отечественных и зарубежных публикаций по теме авторы пришли к выводу, что достоверной информации по маркерам течения COVID-19 в перинатальном периоде нет, есть разрозненные сведения о течении COVID-19 в тех или иных странах и регионах, что требует создания структурированного регистра с едиными подходами к верификации диагноза COVID-19 у новорожденных и системой последующего наблюдения. Это позволит подтвердить или опровергнуть существующие на сегодня гипотезы, главной из которых остается внутриутробное заражение плода. При работе с Федеральным регистром по новой коронавирусной инфекции были определены существенные погрешности при внесении данных, что может привести к неверной трактовке информации.
Этика. Опубликованные данные приведены в строгом соответствии с медицинской этикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жмеренецкий К.В., Сазонова Е.Н., Воронина Н.В. и др. COVID-19: только научные факты // Дальневосточный медицинский журнал. 2020. № 1. С. 5-22.
2. Молочный В.П., Кутовая Т.А., Абеуов Е.В. и др. Клинические проявления и вопросы лечения новой коронавирусной инфекции у детей г. Хабаровска, наблюдавшихся в амбулаторных и стационарных условиях // Дальневосточный медицинский журнал. 2021. № 3. С. 65-68.
3. World Health Organization. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. 2022. URL: https://covid19.who.int/
4. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of COVID-19, SARS-CoV-2 transmission, and COVID-19 mortality: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2021. Vol. 375. Article ID e068302. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-068302 Epub 18 Nov 2021.
5. Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С. и др. Клиническое течение, материнские и перинатальные исходы новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных Сибири и Дальнего Востока // Акушерство и гинекология. 2021. № 2. С. 48-54.
6. Walker K.F., O’Donoghue K., Grace N. et al. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis // BJOG. 2020. Vol. 127, N 11. Р. 1324-1336. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.16362
7. Na Li, Lefei Han, Min Peng et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with coronavirus disease 2019 (COVID-19) pneumonia: a case-control study // Clin. Infect. Dis. 2020. Vol. 71, N 16. P. 2035-2041. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa352
8. Villar J., Ariff S., Gunier R.B. et al. Maternal and neonatal morbidity and mortality among pregnant women with and without COVID-19 infection: the INTERCOVID multinational cohort study // JAMA Pediatr. 2021. Vol. 175, N 8. Р. 817-826. DOI: https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2021.1050
9. Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Министерства здравоохранения РФ. Версия 14 (27.12.2021) URL: https://стопкоронавирус.рф/info/ofdoc/who/
10. Методические рекомендации Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19 Министерства здравоохранения РФ. Версия 3 (25.01.2021). URL: https://стопкоронавирус.рф/info/ofdoc/who/
11. Карпова А.Л., Ковалева М.А., Карпов Н.Ю. и др. Врожденная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2: обзор литературы и первое клиническое наблюдение у недоношенного новорожденного ребенка в России // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2022. Т. 101, № 1. С. 209-214.
12. Дегтярев Д.Н. Можно ли рассматривать вирус SARS-COV-2 в качестве возбудителя TORCH-инфекций у новорожденных? // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 1. С. 5-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2021-9-1-5-7
13. Бородина И.А., Гильмиярова Ф.Н., Гусякова О.А. и др. Новорожденные от женщин, инфицированных COVID-19: соматическое и метаболическое состояние // Клиническая лабораторная диагностика. 2021. Т. 66, № 8. С. 453-458. DOI: https://doi.org/10.51620/0869-20842021-66-8-453-458
14. Ryan L., Plötz F.B., van den Hoogen A. et al. Neonates and COVID-19: state of the art // Pediatr. Res. 2022. Vol. 91. Р. 432-439. DOI: https://doi.org/10.1038/s41390-021-01875-y
15. Raschetti R., Vivanti A.J., Vauloup-Fellous C. et al. Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS-CoV-2 infections // Nat. Commun. 2020. Vol. 11. Р. 5164. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-020-18982-9
16. Vivanti A.J., Vauloup-Fellous C., Prevot S. et al. Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection // Nat. Commun. 2020. Vol. 11. Р. 3572. DOI: https://doi.org/10.1038/s41467-020-17436-6
17. Variant M., Claire A., O’Reilly D. et al. The effect of COVID-19 infection during pregnancy. evaluating neonatal outcomes and the impact of the B.1.1.7 // Pediatr. Infect. Dis. J. 2021. Vol. 40, N 12. Р. 475-481. DOI: https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003352
18. Maternal and perinatal outcomes of pregnant women with SARS-CoV-2 infection // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 57. P. 232-241. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.23107
19. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Ястребова Е.Б. Коронавирусная инфекция COVID-19. Природа вируса, патогенез, клинические проявления. Сообщение 1 // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2020. № 12 (1). С. 7-21. DOI: https://doi.org/10.22328/2077-9828-2020-12-1-7-21
20. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Серов В.Н. Поражения плаценты у беременных с SARS-CoV-2-инфекцией // Акушерство и гинекология. 2020. № 12. С. 44-52.
21. Иванов Д.О., Петренко Ю.В., Резник В.А. и др. Дети ковидом не болеют... Заметки из красной зоны Педиатрического университета. Санкт Петербург : СПбГПМУ, 2022. 208 с.
22. COVID-19: Babies born during the pandemic show slight development delays // BMJ. 2022. Vol. 376. Article ID o29. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.o29 Epub 07 Jan 2022.
23. Al-Haddad B.J.S., Jacobsson B., Chabra S. et al. Long-term risk of neuropsychiatric disease after exposure to infection in utero // JAMA Psychiatry. 2019. Vol. 76. Р. 594-602.