Обогащение грудного молока углеводами для улучшения роста недоношенных детей
Источник: Amissah E.A., Brown J., Harding J.E. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 8: CD000280. doi: 10.1002/14651858.CD000280.pub2
Недоношенные дети рождаются с низкими запасами гликогена и нуждаются в большем поступлении глюкозы, которое должно быть сопоставимо с потребностями растущего плода. Несмотря на многочисленные преимущества грудного молока для недоношенных детей, оно может не в достаточной степени соответствовать потребностям быстро растущих новорожденных, родившихся преждевременно. Обогащение грудного молока углеводами может способствовать удовлетворению этих потребностей. Однако в настоящее время данных об оценке пользы или вреда добавления углеводов в грудное молоко человека для улучшения роста недоношенных детей недостаточно. Авторы представили обновление Кохрановского обзора 2018 г., впервые опубликованного в 1999 г.
Цели: установить, способствует ли кормление недоношенных детей грудным молоком, обогащенным углеводами (по сравнению с грудным молоком без таких добавок), улучшению показателей роста, конституции, кардиометаболических процессов и развития нервной системы без появления статистически значимых нежелательных эффектов.
Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы обзоров по неонатологии для проведения поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL, 2017, вып. 8), базе данных MEDLINE via PubMed (с 1966 г. по 21 февраля 2018 г.), EMBASE (с 1980 г. по 21 февраля 2018 г.) и в пополняемом указателе литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL, с 1982 г. по 21 февраля 2018 г.). Авторы также провели поиск в базе данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы извлеченных статей в отношении рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и квазирандомизированных исследований.
Критерии отбора. Опубликованные и неопубликованные контролируемые исследования соответствовали критериям отбора, если в них использовались рандомизированные или квазирандомизированные методы распределения недоношенных детей в лечебном учреждении, получавших грудное молоко, обогащенное углеводами или грудное молоко без таких добавок.
Сбор и анализ данных. Два автора обзора провели независимый анализ данных и оценили качество исследований и доказательств на уровне конечных точек с использованием метода рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Авторы планировали проводить метаанализы с использованием отношения рисков (ОР) для дихотомических данных и стандартных отклонений (MD) для непрерывных данных с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Также они планировали применять модель с фиксированными эффектами и исследовать потенциальные причины неоднородности с помощью анализа чувствительности. Для получения дополнительной информации авторы данного обзора обращались к авторам заинтересовавшего их исследования.
Основные результаты. Одно открытое квазирандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором проводили оценку эффекта добавления углеводов в форме пребиотика в грудное молоко человека у 75 недоношенных новорожденных, соответствовало критериям включения в данный обзор. Авторы обнаружили две публикации этого же исследования, в которых сообщалось о различных методах маскирования и рандомизации. Авторы рассматриваемого исследования подтвердили, что эти публикации относятся к одному и тому же исследованию, но пока не пояснили, какой метод является верным. Авторам данного обзора не удалось воспроизвести результаты анализа представленных данных. В ходе проведения исследования средняя масса тела недоношенных детей в возрасте 30 дней была выше в группе, получавшей углеводную добавку в форме пребиотика, по сравнению с группой, не получавшей таких добавок в грудное молоко (среднее различие 160,4 г, 95% ДИ от 12,4 до 308,4, одно РКИ, 75 детей, очень низкое качество доказательств). Авторы не обнаружили никаких явных различий в риске развития пищевой непереносимости (ОР 0,64, 95% ДИ от 0,36 до 1,15; одно РКИ, 75 грудных детей, очень низкое качество доказательств) или некротизирующего энтероколита (НЭК) (ОР 0,2, 95% ДИ 0,02-1,3; одно РКИ, 75 грудных детей, очень низкое качество доказательств) между группой, получавшей углеводную добавку в форме пребиотика, и группой, ее не получавшей. Продолжительность пребывания в стационаре в группе, получавшей пребиотик, была короче, чем в контрольной группе, при этом медиана составила 16 (в диапазоне от 9 до 45 дней; 95% ДИ от 15,34 до 24,09) и 25 дней (от 11 до 80 дней; 95% ДИ от 25,52 до 34,39) соответственно. Другие данные, необходимые для оценки влияния добавления углеводов на рост, индекс массы тела, конституцию, развитие нервной системы и кардиометаболические процессы в кратко- и долгосрочной перспективе, отсутствуют.
Заключение. Авторы не смогли найти достаточного количества данных о краткосрочных и долгосрочных эффектах обогащения грудного молока углеводами у недоношенных детей. В единственном исследовании, включенном в данный обзор, были представлены данные очень низкого качества, а авторы исследования опубликовали ненадежную информацию о методах и видах анализа, примененных в ходе проведения исследования. Данные могут быть ограничены в применимости, так как исследователи включили группу с небольшим количеством недоношенных детей из одного центра. Однако оцениваемые результаты являются общими для всех недоношенных детей, и это исследование демонстрирует возможность применения углеводных добавок в форме пребиотиков в странах с уровнем доходов выше среднего. Последующие исследования должны оценить безопасность и эффективность применения углеводных добавок различных типов и концентраций у недоношенных детей, получающих грудное молоко. Хотя в настоящее время углеводные добавки в форме пребиотиков служат предметом активных исследований, авторы не предполагают, что будут проведены дальнейшие исследования усваиваемых углеводов, так как в настоящее время углеводы являются одним из компонентов целого ряда питательных веществ, которыми проводится обогащение грудного молока. Поэтому авторы не планируют публиковать дальнейшие обновления этого обзора.
Обогащение грудного молока белком для улучшения роста недоношенных детей
Источник: Kuschel C.A., Harding J.E. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000433. PMID: 10796362. doi: 10.1002/14651858.CD000433
Для достижения адекватных показателей роста и развития недоношенным детям требуется поступление в организм достаточного количества белков. Хотя грудное вскармливание имеет множество преимуществ для этой популяции детей, содержание белка в грудном молоке сильно варьирует и является недостаточным для обеспечения быстрого роста недоношенных новорожденных. В данной работе представлено обновление 2018 г. Кохрановского обзора, впервые опубликованного в 1999 г.
Цели: установить, способствует ли кормление недоношенных детей грудным молоком, обогащенным белками (в сравнении с грудным молоком без таких добавок), улучшению показателей роста, конституции, кардиометаболических процессов и развития нервной системы без появления статистически значимых нежелательных эффектов.
Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы обзоров по неонатологии для проведения поиска в базах данных CENTRAL, MEDLINE via PubMed, EMBASE и CINAHL (февраль 2018 г.). Авторы также провели поиск в базах данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы извлеченных статей в отношении рандомизированных клинических (РКИ) и квазирандомизированных исследований.
Критерии отбора. Опубликованные и неопубликованные РКИ соответствовали критериям отбора, если в них использовались случайные или псевдослучайные методы распределения госпитализированных недоношенных детей, получавших грудное молоко с белковыми добавками или без них.
Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо проанализировали данные и оценили риск систематических ошибок и качество доказательств на уровне результатов лечения с использованием методологии GRADE. Авторы провели метаанализы с использованием отношения рисков (ОР) для дихотомических данных и стандартных отклонений (MD) для непрерывных данных с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Также они использовали модель с фиксированными эффектами и планировали исследовать потенциальные причины неоднородности с помощью анализа в подгруппах и анализа чувствительности.
Основные результаты. Авторы включили в анализ 6 РКИ с участием 204 недоношенных детей. Доказательства низкого качества показали, что добавление белка в грудное молоко улучшало показатели прироста массы тела (среднее отклонение 3,82 г/кг в сутки, 95% ДИ от -2,94 до 4,7; 5 РКИ, 101 ребенок, I2=73%), прироста длины тела (среднее отклонение 0,12 см/нед, 95% ДИ от -0,07 до 0,17, 4 РКИ, 68 детей, I2=89%) и окружности головы (среднее отклонение 0,06 см/нед, 95% ДИ от -0,01 до 0,12; 4 РКИ, 68 детей, I2=84%). Явные различия в показателях увеличения толщины кожной складки между группой, получавшей белковую добавку, и группой без добавления белка отсутствуют (среднее отклонение в отношении трицепса 0,06 мм/нед, 95% ДИ от -0,09 до 0,21; 1 РКИ, 20 детей, или подлопаточное среднее отклонение 0,00 мм/нед, 95% ДИ от -0,17 до 0,17; 1 РКИ, 20 детей). При добавлении белка в грудное молоко время пребывания детей в стационаре возрастало (среднее отклонение 18,5 дня, 95% ДИ 4,39-32,61; 1 РКИ, 20 детей; доказательства очень низкого качества), и в данной группе детей были отмечены бо лее высокие концентрации азота мочевины в крови по сравнению с группой, не получавшей белковой добавки (среднее отклонение 0,95 ммоль/л, 95% ДИ 0,81-1,09, 4 РКИ, 81 ребенок, I=56%). Доказательства очень низкого качества не подтвердили предположение о том, что белковые добавки статистически значимо повышают риск пищевой непереносимости (ОР 2,70, 95% ДИ 0,13-58,24; 1 РКИ, 17 детей), некротизирующего энтероколита (ОР 1,11, 95% ДИ 0,07-17,12; 1 РКИ, 76 детей) или приводят к статистически значимому изменению концентрации альбумина в сыворотке крови (среднее отклонение 2,5 г/л, 95% ДИ от -5,66 до 10,66, 1 РКИ, 11 детей) по сравнению с данными детей из группы, не получавшей белковых добавок. Данные о влиянии белковых добавок на показатели роста, индекс массы тела, конституцию, развитие нервной системы и кардиометаболические процессы в долгосрочной перспективе отсутствуют.
Заключение. Доказательства низкого качества показали, что добавление белка в грудное молоко для недоношенных новорожденных улучшают показатели роста в краткосрочной перспективе. Однако небольшие размеры выборок, низкая точность и доказательства очень низкого качества не позволяют сделать какие-либо выводы о клинических исходах в отношении продолжительности пребывания в стационаре, пищевой непереносимости и вероятности развития некротизирующего энтероколита. После выписки из стационара данные об исходах представлены не были. Кроме того, полученные авторами обзора результаты нельзя применять в условиях ограниченных ресурсов, так как ни одно из включенных исследований в этих условиях не проводилось.
Поскольку обогащение человеческого молока белком в настоящее время является частью его многокомпонентного обогащения, в будущих исследованиях следует сравнивать эффект различных уровней белка в многокомпонентных фортификаторах. Дизайн исследований должен позволять определить эффект обогащения на длительность пребывания в стационаре, безопасность, а также влияние на показатели роста, конституцию, кардиометаболические показатели и развитие нервной системы в долгосрочной перспективе.
Обогащение грудного молока жирами для улучшения роста недоношенных детей
Источник: Amissah E.A., Brown J., Harding J.E. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 6: CD000341. doi: 10.1002/14651858.CD000341.pub2
Поскольку недоношенные новорожденные не получают прироста питательных веществ и не претерпевают фазу быстрого роста в III триместре беременности, они уязвимы для постнатального дефицита питательных веществ, в том числе жиров. Следовательно, для достижения адекватных показателей роста и развития им требуется более высокий уровень потребления жира по сравнению с доношенными новорожденными. Жиры в материнском молоке восполняют основную потребность в энергии у недоношенных детей, а также вносят вклад в некоторые метаболические и физиологические функции. Хотя грудное молоко обладает множеством преимуществ в рассматриваемой популяции, именно уровень содержания жиров значительно варьирует и может быть недостаточным для достижения оптимальных показателей роста и развития. В данной работе представлено обновление 2018 г. Кохрановского обзора, впервые опубликованного в 2000 г.
Цели: установить, способствует ли кормление недоношенных детей грудным молоком, обогащенным жирами (в сравнении с грудным молоком без таких добавок), улучшению показателей роста, конституции, кардиометаболических процессов и развития нервной системы без появления статистически значимых нежелательных эффектов.
Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы обзоров по неонатологии для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL 2018, вып. 1), базе данных MEDLINE via PubMed (с 1966 г. по февраль 2018 г.), EMBASE (с 1980 г. по 8 февраля 2018 г.) и CINAHL (с 1982 г. по 8 февраля 2018 г.). Авторы также провели поиск в базе данных клинических исследований, материалах конференций и списках литературы извлеченных статей в отношении рандомизированных клинических (РКИ) и квазирандомизированных исследований.
Критерии отбора: опубликованные и неопубликованные РКИ соответствовали критериям отбора, если в ходе их проведения использовали рандомизированные случайные или квазирандомизированные методы распределения недоношенных новорожденных в лечебном учреждении в группы получения грудного молока с добавлением жиров или без таких добавок.
Сбор и анализ данных. Не обнаружено недавно проведенных РКИ, соответствующих критериям отбора, но авторы извлекли информацию из ранее включенного в анализ исследования по причине изменений в результатах обзора, появившихся с момента первой публикации протокола. Два автора обзора независимо проанализировали данные и оценили качество исследования и полученных доказательств на уровне конечных точек с использованием метода рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). Авторы планировали проводить метаанализы с использованием отношения рисков (ОР) для дихотомических данных и стандартных отклонений (MD) для непрерывных данных с соответствующими 95% доверительными интервалами (ДИ). Также они планировали применять модель с фиксированными эффектами и изучить возможные причины гетерогенности с помощью анализа чувствительности.
Основные результаты. В анализ было включено 1 рандомизированное исследование, в котором приняли участие 14 недоношенных новорожденных. Не выявлено статистически значимой разницы между группами, принимавшими и не принимавшими обогащенное жирами грудное молоко, по отношению к темпам роста и развития в стационаре (среднее отклонение 0,6 г/кг в сутки, 95% ДИ от -2,4 до 3,6; 1 РКИ, 14 детей, уровень качества доказательств очень низкий), длине тела (среднее отклонение 0,1 см/нед, 95% ДИ от -0,08 до 0,3; 1 РКИ, 14 детей, уровень качества доказательств очень низкий) и окружности головы (среднее отклонение 0,2 см/нед, 95% ДИ от -0,07 до 0,4; 1 РКИ, 14 детей, уровень качества доказательств очень низкий). Также не получено статистически значимых доказательств того, что добавление жира увеличивало риск развития пищевой непереносимости (относительный риск 3,0, 95% ДИ 0,1-64,3; 1 РКИ, 16 детей, уровень качества доказательств очень низкий). Отсутствовали данные о влиянии добавления жиров на отдаленные показатели роста, индекс массы тела, конституцию, развитие нервной системы и кардиометаболические показатели в долгосрочной перспективе.
Заключение. В одном включенном в анализ исследовании предполагалось, что доказательства воздействия добавления жира в грудное молоко на показатели роста и риск развития пищевой непереносимости в краткосрочной перспективе у недоношенных детей отсутствуют. Однако очень низкий уровень качества доказательств, малый объем выборки, малое количество событий и низкая точность ослабляют уверенность авторов в том, что полученные результаты отражают действительную эффективность добавления жиров в грудное молоко для недоношенных детей. Кроме того, не было данных об отдаленных последствиях. Дополнительное высококачественное исследование должно помочь оценить долгосрочное и краткосрочное влияние на рост, развитие нервной системы и кардиометаболические показатели в контексте эволюции многокомпонентных обогатителей грудного молока. Также должны быть оценены оптимальная дозировка, нежелательные эффекты и способы введения.
Орофарингеальное введение материнского молозива в профилактике заболеваемости и смертности недоношенных детей
Источник: Nasuf A.W.A., Ojha S., Dorling J. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 9: CD011921. doi: 10.1002/14651858.CD011921.pub2
Помещение небольшого количества молозива непосредственно на слизистую оболочку щек недоношенных детей в ранний неонатальный период может обусловливать иммунологические факторы и факторы роста, стимулирующие иммунную систему и усиливающие рост кишечника. Такого рода положительные эффекты могут потенциально снизить риск развития инфекции и некротизирующего энтероколита (НЭК), а также улучшить показатели выживаемости и отдаленные исходы.
Цели: определить, может ли раннее (в течение первых 48 ч после рождения) орофарингеальное введение собственного свежего или растаявшего (предварительно замороженного) молозива снизить частоту диагностирования НЭК, инвазивной инфекции с поздним началом и/или уровня смертности среди недоношенных детей по сравнению с данными группы контроля. Оценить исследования на предмет безопасности и вреда полученных доказательств (например, аспирационная пневмония). Сравнить эффекты раннего орофарингеального введения молозива (ОВМ) и отсутствия ОВМ, введения плацебо, позднего ОВМ и назогастрального введения молозива.
Стратегия поиска. Авторы использовали стандартную стратегию поиска Кохрановской группы обзоров по неонатологии для поиска в Центральном Кохрановском регистре контролируемых исследований (CENTRAL, 2017, вып. 8), в базе данных MEDLINE via PubMed (с 1966 г. по август 2017 г.), EMBASE (с 1980 г. по август 2017 г.) и в пополняемом указателе литературы по сестринскому делу и смежным медицинским специальностям (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, CINAHL, с 1982 г. по август 2017 г.). Авторы также провели поиск в реестрах клинических исследований на предмет выявления продолжающихся или недавно завершенных исследований [clinicaltrials.gov; Международный реестр исследований Всемирной организации здравоохранения (http://www.who.int/ictrp/search/en/) и реестр ISRCTN], материалах конференций и списках литературы отобранных статей в отношении рандомизизированных клинических (РКИ) и квазирандомизированных исследований. Последний раз поиск проводился авторами в августе 2017 г. Также они обратились к авторам исследований по поводу информации о неопубликованных исследованиях и данных.
Критерии отбора. Авторы искали опубликованные и неопубликованные результаты РКИ, в которых сравнивалось раннее ОВМ против имитации введения воды, перорального назначения искусственного заменителя грудного молока, донорского грудного молока либо отсутствие вмешательства. Авторы также искали исследования, в которых сравнивалось раннее ОВМ против раннего назогастрального или назоеюнального введения молозива. В анализ включались только исследования, в которых приняли участие недоношенные дети, рожденные на <37-й неделе беременности. Ограничений по региону или языку не было.
Сбор и анализ данных. Два автора обзора независимо друг от друга проверили отобранные статьи на предмет возможности включения в обзор и независимо друг от друга провели поиск, анализ данных и оценку риска системной ошибки, и качества представленных в работах доказательств. Качество доказательств оценивалось с использованием метода рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE). При необходимости получения дополнительной информации или необходимых пояснений авторы данного обзора связывались с авторами исследований.
Основные результаты. Авторы включили в анализ данные 6 исследований, в которых сравнивалось раннее ОВМ с введением воды, физиологического раствора, плацебо или продукта от донора или отсутствием вмешательства. В исследованиях приняли участие 335 недоношенных детей с гестационным возрастом в пределах от 25-32 нед беременности и массой тела при рождении 410-2500 г. Исследователи не выявили статистически значимых различий между данными группы ОВМ и группы контроля по отношению к основным результатам - частота возникновения НЭК [среднестатистическое отношение рисков (ОР) 1,42, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,50-4,02; 6 исследований, 335 новорожденных; р=0,51; I2=0%; очень низкий уровень качества доказательств], частота встречаемости инфекций с поздним началом (среднестатистическое ОР 0,86, 95% ДИ 0,56-1,33; 6 исследований, 335 новорожденных; р=0,50; I2=0%; уровень качества доказательств очень низкий) и смерть до выписки из больницы (среднестатистическое ОР 0,76, 95% ДИ 0,34-1,71; 6 исследований, 335 грудных детей; р=0,51; I2=0%; уровень качества доказательств очень низкий). Аналогичным образом, результаты метаанализа не выявили различий в длительности госпитализации между группой ОВМ и группой контроля [стандартное отклонение (MD) 0,81, 95% ДИ от -5,87 до 7,5; 4 исследования, 293 новорожденных; р=0,65; I2=49%]. Время достижения полного энтерального кормления было меньше в группе ОВМ с MD -2,58 дней (95% ДИ от -4,01 до -1,14; 6 исследований, 335 новорожденных; р=0,0004; I2=28%; очень низкий уровень качества доказательств).
Эффект ОВМ был неопределенным из-за небольшого размера выборки и расхождений в результатах исследования (уровень качества доказательств очень низкий).
Ни один из нежелательных эффектов не был связан с ОВМ; однако данных о нежелательных эффектах было представлено недостаточно. Кроме того, во включенных исследованиях отсутствовали числовые данные.
В целом, качество включенных исследований было либо низким, либо очень низким по всем клиническим исходам. Авторы понизили важность GRADE исходов из-за опасений сокрытия порядка распределения пациентов по группам и ослепления, систематических ошибок сообщения информации пациентом, небольшого размера выборки с малым количеством событий и широких доверительных интервалов.
Заключение. Потребуются масштабные, хорошо организованные исследования для более точной и надежной оценки эффектов ОВМ на важные клинические исходы у недоношенных детей.