Синдром Вискотта-Олдрича: взгляд неонатолога

• Вайнштейн Наталья Петровна
• Британишская Екатерина Алексеевна
• Кривова Наталья Александровна
• Митина Юлия Юрьевна
• Матвеева Татьяна Вадимовна

Резюме

Причиной развития синдрома Вискотта-Олдрича и Х-сцепленной тромбоцитопении является мутация в гене WASP. Тяжесть клинической картины определяется вариантами мутаций этого гена. Петехии, экхимозы, примесь крови в стуле, тромбоцитопения с рождения позволяют заподозрить данную патологию. Для лечения детей в неонатальном периоде требуются комбинированная антибактериальная, противогрибковая терапия, заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами, специфическая терапия вирусных инфекций. Очень важны генетическая верификация диагноза и проведение раннего специфического лечения в профильном стационаре.

Ключевые слова:тромбоцитопения, синдром Вискотта-Олдрича, новорожденный

Синдром Вискотта-Олдрича (СВО) - редкое Х-сцепленное иммунодефицитное состояние, сопровождаю­щееся кровоточивостью с микротромбоцитопенией и экземой. СВО в настоящее время хорошо изучен иммуно­логами, разработаны протоколы лечения и обследования пациентов. Тромбоцитопения у больных с СВО проявляется, как правило, с рождения, но диагноз устанавливается только на 1-2-м году жизни [1]. Таким образом, ответственность за первичную диагностику ложится на неонатологов, инфек­ционистов, дерматологов, педиатров и хирургов, обследую­щих детей раннего возраста с соответствующим симптомокомплексом. Причиной развития СВО являются нарушения синтеза белка WASP (Wiskott-Aldrich Syndrome Protein), присутствующего в клетках иммунной системы. К настоя­щему времени известно около 300 мутаций гена WASP, ло­кализующегося на Х-хромосоме (Хр11.23). Некоторые мутации гена WASP вызывают менее тяжелые нарушения в виде Х-сцепленной тромбоцитопении (ХСТ), которая проявляется в основном микротромбоцитопенией, иногда в сочетании с мягкими симптомами СВО, но может прогрессировать с присоединением аутоиммунных расстройств или онкогематологической патологии. Отдельные мутации, нарушаю­щие ауторегуляцию WASP (L270P, S272P, I294T), приводят к развитию Х-сцепленной нейтропении (ХСН) [2]. Симптомы! ХСН отмечаются с рождения, но они не похожи на симптомы классического СВО или ХСТ [3].

Частота клинических проявлений мутаций WASP - около 1 на 100 тыс. мальчиков. Описаны единичные случаи забо­левания у девочек, связанные с нарушением инактивации Х-хромосомы, несущей дефект [4]. Клинические проявле­ния СВО/XCT часто присутствуют с рождения в виде петехий, экхимозов и примеси крови в стуле. Кровотечение после небольших хирургических манипуляций, таких как циркумцизия и пр., является ранним диагностическим признаком, также характерно появление экземы в раннем возрасте. Большинство (84%) пациентов с СВО/ХСТ имеют симптомы повышенной кровоточивости, включая петехии, носовые кровотечения, гематомезис и мелену. Жизнеугрожающие кровотечения, включая желудочно-кишечные и внутри­черепные кровоизлияния, встречаются у 30% пациентов с СВО [5]. Наиболее постоянным лабораторным признаком как классического СВО, так и XCT является тромбоцитопения c небольшим размером тромбоцитов. Пациенты с XCT могут быть ошибочно расценены как страдающие идиопатической или аллоиммунной тромбоцитопенией. Учитывая полимор­физм клинических проявлений, диагноз СВО/ХСТ следует подозревать у любого пациента мужского пола, у которого появляются петехии, синяки и врожденная или ранняя тромбоцитопения с небольшим размером тромбоцитов. Сочета­ние с экземой помогает заподозрить диагноз. Клинические проявления иммунологических нарушений могут отсутство­вать, быть умеренными или тяжелыми. Для установления окончательного диагноза необходим анализ на наличие мутаций гена WASP.

Для СВО характерны частые инфекции, в том числе отит, пневмония, менингит, сепсис, энтероколит, кож­ные заболевания. Основными возбудителями инфекций являются вирусы герпеса, бактерии, включая пневмококк, гемофильную палочку, грибы рода Candida, пневмоцисты и др. Дефекты иммунной системы при СВО сложны и разно­образны. Поскольку WASP экспрессируется исключительно в гемопоэтических клетках, имеет место комбинированный иммунодефицит. В типичных случаях отмечается низкий уровень IgM, высокий IgA и IgE, нормальный или высокий IgG [2]. При проведении иммунофенотипирования харак­терно снижение числа CD8⁺-клеток.

В более старшем возрасте у пациентов с СВО развиваются аутоиммунные заболевания, такие как гемолитическая ане­мия, васкулиты и поражение почек, тромбоцитопеническая пурпура, воспалительные заболевания кишечника. Аутоим­мунные заболевания чаще развиваются у пациентов с СВО, чем у пациентов с ХСТ. Злокачественные новообразования чаще встречаются у подростков и молодых людей с класси­ческим фенотипом СВО [5]. Наиболее частым злокачествен­ным новообразованием является неходжкинская лимфома. Частота злокачественных новообразований у пациентов с фенотипом ХСТ выше популяционной, но ниже, чем при классическом СВО [6]. Шкала клинико-лабораторной оценки представлена в табл. 1.

Клинический случай 1

Мальчик от матери 20 лет - носителя HBSAg, от 2-й бе­ременности (1-я беременность 2 года назад завершилась своевременными родами, родилась девочка, здоровая). Из семейного анамнеза: смерть нескольких сибсов отца в первые месяцы жизни от инфекционных заболеваний. Мальчик родился путем кесарева сечения в связи с начав­шейся гипоксией плода. Масса тела при рождении - 3140 г. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. С 5-го дня жизни отмечена примесь крови в стуле, в связи с чем в возрасте 9 дней ребенок поступил в хирургическое отделение детского ста­ционара. На слизистой твердого нёба отмечались эрозии, покрытые фибрином. Живот мягкий, стул кашицеобразный с прожилками крови. Осмотрен хирургом, проведено ультра­звуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, выполнена рентгенография брюшной полости, данных за острую хирур­гическую патологию не выявлено. В клиническом анализе крови - лейкопения со сдвигом нейтрофильной формулы влево, тяжелая тромбоцитопения. Коагулограмма - возрастная норма. Посев кала на кишечную группу и стафилококк отрицательный. В возрасте 15 дней ребенок был переведен в стационар ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского" Департамента здравоохранения г. Москвы с диагнозом "неонатальная (изоиммунная?) тромбоцитопения. Афты Беднара". Состояние при поступлении тяжелое за счет инфекционного токсикоза, гемоколита, энте­роколита на фоне тромбоцитопении 30-40х10³/мкл. Масса тела при поступлении - 2960 г (-180 г от рождения), окруж­ность головы - 33 см, окружность груди - 31,5 см, артери­альное давление - 102/46 мм рт.ст. Поза флексии, рефлексы новорожденных вызываются. Вскармливание естественное, срыгивания редкие, небольшим объемом. Кожные покровы бледно-розового цвета, на коже туловища и лица отмечаются единичные элементы атопического дерматита. Видимые сли­зистые влажные, бледно-розового цвета. На слизистой твер­дого нёба отмечены эрозии. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Отеков нет, тургор тканей незначительно снижен. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная, выслушивается систоли­ческий шум на верхушке сердца. Живот подвздут, доступен пальпации во всех отделах, чувствительный при пальпации. Пупочная ранка эпителизировалась. Печень +2,5-3,0 см. Селезенка не пальпируется. Стул при осмотре желто-зеле­ного цвета, кашицей, с примесью слизи и кровяных сгуст­ков. Мочится достаточно, моча прозрачная. В анализе мочи воспалительных и иных изменений не выявлено. В клини­ческом анализе крови многократно фиксировали тромбоцитопению, умеренный лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево до миелоцитов, эозинофилию, моноцитоз. Динамика изменений клинического анализа крови представ­лена в табл. 2. Средний объем тромбоцита (MPV) был сни­жен и составлял 6-7-8 фл. В биохимическом анализе крови не отмечено отклонений от нормативов. Выявлен высокий уровень IgE - 84,4 ед./мл (N = 0-12 ед./мл). На нейросонографии (НСГ) отмечены незначительные гипоксически-ишемические изменения вещества головного мозга. На рент­генограмме грудной клетки и брюшной полости очаговые и инфильтративные тени в легких не видны, газонаполнение кишечника равномерное, уровней жидкости не определя­ется. УЗИ брюшной полости, почек - без структурной и очаговой патологии. В динамике - умеренно выраженные явле­ния холестаза. Анализ крови на ВИЧ, HBSAg, антитела к HCV, RW отрицательный. Иммунологическое исследование крови на TREC - 5,96х10⁴ (N = 1,2х10⁵-1,6х10⁵), KREC - 5,38х10⁴ (N = 1,0х10³-1,0х10⁵). При обследовании на тромбоцит-ассоциированные антитела в лаборатории клеточной адге­зии отмечено их повышение у ребенка до 410% (N до 200%) при нормативном уровне растворимого гликокалицина 2,2 мкг/мл (N = 1-4 мкг/мл). При посеве крови рост микро­флоры не выявлен. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови и слюне вирусов герпес-группы [1, 2, 6-го типа, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр] в возрасте 18 дней не обнаружено. Повторное (в 1 мес 2 дня) исследо­вание крови методом ПЦР дало отрицательный результат на антигены (АГ) герпес-группы, грибковые антигены (Candida albicans/glabrata/krusei/parapsilosis), Toxoplasma gondii, Pseudomonas aeruginosa, паразитарные и бактериальные АГ (MSSA, MRSA, MRCoNs, Streptococcus agalactiae/pyogenes). При микробиологическом обследовании при поступлени посев со слизистой носа - рост Staphylococcus aureus, в кале рост непатогенной E. coli, бактерии дизентерийной и тифо-паратифозной группы не выявлены. Латекс-тест кала на кампилобактер и ротавирус при поступлении отрицатель­ный, методом иммуноферментного анализа кала норовирус не обнаружен. Токсины клостридий А и В при поступлении и в возрасте 1 мес в кале не обнаружены. Посев со слизи­стой зева в 1 мес 6 дней - Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., посев из ануса в 1 мес 6 дней - Klebsiella pneumoniae, Candida spp., Enterococcus facium.

В связи с тяжелым течением энтероколита, гемоколита, подозрением на некротизирующий энтероколит доношен­ному новорожденному проводили полное парентеральное питание, энтеральную паузу, в дальнейшем предпринимали неоднократные попытки наращивания энтерального пита­ния смесью на основе гидролизированного белка, на фоне чего отмечалось нарастание явлений гемоколита, в связи с чем объем энтерального питания снижали до трофического. В отделении с момента поступления проводили антибактери­альную (цефтриаксон, метронидазол, гентамицин, имипинем, ванкомицин, cульперазон), противогрибковую (флуконазол), симптоматическую, инфузионную терапию и парентераль-ное питание в соответствии с неонатальным протоколом, вводили препараты иммуноглобулина 1 г/кг (интратект № 1, И.Г. Вена № 2), гемотрансфузии одногруппной свежезамо­роженной плазмой (СЗП) № 4 с целью коррекции гемостаза. Смену антибактериальной терапии проводили с учетом результатов посевов и клинической картины.

Для верификации СВО был проведен генетический ана­лиз. Методом прямого автоматического секвенирования исследовали кодирующую последовательность и прилега­ющие интронные области гена WASP, была выявлена мута­ция c.209G>A (p&Gly70Glu) в экзоне 2 гена WASP. Диагноз СВО подтвержден молекулярно-генетическими методами. За время нахождения в стационаре состояние ребенка улучшилось. По результатам обследования было принято решение расширить энтеральное питание с трофического до возрастной нормы, к терапии добавлены биопрепараты (бифидумбактерин). Явления энтероколита со значитель­ным уменьшением. Живот мягкий, безболезненный. Стул желто-коричневого цвета с примесью слизи и прожилками крови. Кожа бледно-розового цвета на незначительном мраморном фоне, чистая от инфекционной и аллергиче­ской сыпи. Грубой неврологической патологии не отмеча­лось. Ребенок не лихорадил. Лейкоцитарная формула нор­мализовалась, показатели тромбоцитопении стабильны на уровне 50-90х10³/мкл. Набор массы тела был недостаточен, при поступлении мальчик весил 2960 г, при выписке через 1 мес - 3240 г.

После выписки рекомендован продленный пероральный курс антибактериальной терапии амбулаторно, ребенок направлен в специализированный профильный стационар. Однако родители не соблюдали рекомендации по диете и антибактериальной терапии. Через 3 сут состояние ребенка ухудшилось за счет нарастания инфекционного ток­сикоза с эксикозом, диареи, многократной рвоты, лихорадки до 37,7 °С, в связи с чем он был госпитализирован повторно (с массой тела 3080 г). Коагулоргамма: активированное частичное тромбопластиновое время - 27,3 с, фибрино­ген 3,17 г/л, плазминоген 59,1%, протромбиновое время (ПВ) - 14,9 с, международное нормализованное отноше­ние - 1,37, тромбиновое время (ТВ) 21,2 с, антитромбин (АТ) 85%, D-димер 364 нг/мл. В посевах слизистой носа и зева - Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae. В микро­биологическом исследовании кала на кишечную группу бак­терии тифо-паратифозной группы не выявлены. Латекс-тест кала на энтеровирус и ротавирус отрицательный. Получал инфузионную терапию, частичное парентеральное питание, антибактериальную терапию (ампициллин-сульбактам, амикацин), противогрибковую (флуконазол), симптоматическую терапию, энтеральное питание смесью на основе гидролизата белка с высоким содержанием среднецепочечных триглицеридов. За 10 дней проводимой терапии проявления гастроэнтероколита угасли, ребенок выписан с массой тела 3680 г и прежними рекомендациями.

Клинический случай 2

Мальчик от матери 29 лет - носителя вируса простого герпеса, вируса папилломы человека, страдающей полиартритом неясной этиологии с нечастыми и нетяжелыми обострениями, перенесшей сальпингоофорит в 19 лет. Пер­вая беременность, наступившая 2 года назад, - замершая, нельзя исключить связь с инфицированием плода ЦМВ. Данная беременность протекала с однократным подъемом температуры на сроке 12 нед, острой ротавирусной инфек­цией (ОРВИ) во II триместре, артериальной гипотензией (90/60 мм рт.ст.), ОРВИ в 36 нед, фетоплацентарной недоста­точностью, угрозой прерывания. Роды 1-е, своевременные, на 38-39-й неделе в головном предлежании, с эпидуральной анестезией, слабостью родовой деятельности. Мать полу­чала антибактериальную терапию в роддоме. При рожде­нии масса тела ребенка 3800 г, рост 53 см, петехии на коже живота, умеренное снижение количества тромбоцитов, полу­чил викасол № 2 внутримышечно, выписан на 5-е сутки c реко­мендациями контроля уровня тромбоцитов. Амбулаторно до 1,5 мес 4-кратно в клиническом анализе крови уровень тромбоцитов в пределах 103-220х10³/мкл. Мальчик получал смешанное вскармливание. В возрасте 3 нед появились про­жилки крови в стуле в течение 5 дней. Ребенку проводили амбулаторную терапию. В возрасте 1,5 мес стул стал зеленым со слизью, снова появились прожилки крови. В возрасте 1 мес 20 дней отмечались повышение температуры тела до 38,2-38,5 °С, вялость, снижение аппетита, стул с кровью, госпитализирован в ГБУЗ "Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского" Департамента здравоох­ранения г. Москвы с направляющим диагнозом "ОРВИ. Гемоколит". Тяжесть состояния при поступлении была обуслов­лена симптомами инфекционного токсикоза, гемоколита, отмечались возбудимость, сомнительная гиперестезия, ане­мия. С целью исключения внутричерепного кровоизлияния выполнена компьютерная томография головы - головной мозг без очаговых изменений. На рентгенограмме грудной клетки отмечено умеренное обогащение легочного рисунка в нижних отделах, расцененное как интерстициальная пнев­мония. На эхокардиограмме - открытое овальное окно. На НСГ - гипоксические изменения. На УЗИ брюшной поло­сти, почек - без структурной патологии. В клиническом анализе крови: тромбоциты 31-40 тыс., MPV был снижен и составлял 6,1-7,5 фл. В динамике отмечалось нарастание лейкоцитоза до 23 тыс. c нейтрофильным сдвигом влево (метамиелоциты - 1%, палочкоядерные - 17%, сегментоядерные - 11%). В крови методом ПЦР выявлен ЦМВ, в мазке из носа методом иммуноферментного анализа обнаружен аденовирус. Получал лечение: антибактериальную терапию (цефепим, ванкомицин), противогрибковую (флуконазол), коррекцию гемостаза СЗП № 2, внутривенный иммуногло­булин (ВВИГ) габриглобин № 3, коррекцию анемии эритроцитной взвесью № 1, гемостатическую терапию (этамзилат натрия, викасол), парентеральное питание. На основании обнаружения ЦМВ в крови методом ПЦР диагностирована острая манифестная ЦМВ-инфекция, проводилась терапия специфическим ВВИГ неоцитотект № 3, по тяжести тромбоцитопении решением консилиума с 4-го дня госпитализации к терапии добавлен ганцикловир 10 мг/кг в сутки в 2 введе­ния внутривенно капельно курсом 21 день. Достигнуто зна­чительное снижение вирусной нагрузки с lg (768) (log₁₀ 2,89 копий ДНК возбудителя на 10⁵ клеток) - до lg(13) (log₁₀1,11).

За время нахождения в стационаре состояние ребенка улучшилось. Явления пневмонии, энтероколита купиро­ваны. Ребенок не лихорадил. Лейкоцитоз и лейкоцитар­ная формула нормализовались, тромбоциты в пределах 67-97 тыс./мкл, MPV был снижен и составлял 4,84-67­7,9 фл. Динамика изменений клинического анализа крови представлена в табл. 3. Набор массы тела был недостато­чен, при поступлении мальчик весил 4580 г, через 4 нед -5030 г. Для верификации СВО был выполнен генетиче­ский анализ в лаборатории молекулярно-генетической диагностики № 1 ФГБНУ "Медико-генетический науч­ный центр". Методом прямого автоматического секве-нирования была выявлена делеция в экзоне 1 гена WAS c.107_108deLTT. Диагноз СВО подтвержден молекулярно-генетическими методами. После окончания курса анти­бактериальной терапии энтероколит с геморрагическим компонентом рецидивировал, отмечен однократный эпи­зод лихорадки до 38 °С. Возобновлена антибактериальная терапия, самочувствие и лабораторные показатели нор­мализовались, хорошо прибавил в массе тела - до 5570 г. Был рекомендован продленный курс антибактериальной терапии амбулаторно, ребенок направлен в профильный стационар.

Обсуждение

В настоящее время продолжаются расшифровка и сопо­ставление тяжести клинической картины СВО с вариантами мутаций гена WASP. 2 клинических случая дебюта тяжелой клинической картины СВО на 1-м месяце жизни были опи­саны Sh. Zhang и соавт. [8]. В 1-м случае отмечались петехии и тромбоцитопения 18 тыс./мкл со 2-го дня жизни, умеренная гипокоагуляция, были выявлены антитромбо-цитарные антитела, после трансфузии СЗП и ВВИГ достиг­нут кратковременный положительный эффект - подъем количества тромбоцитов до 71 тыс./мкл, затем снижение до 34 тыс./мкл. Генетический анализ выявил миссенс-мутацию 6A >G в экзоне 1 гена WAS.

У 2-го мальчика при рождении была отмечена тромбоцитопения 60 тыс./мкл, он получал терапию ВВИГ, транс­фузии тромбоцитов. После кратковременной нормализации уровень тромбоцитов вновь упал, развились энтерит, сопро­вождающийся выделением стула с примесью крови и гноя и электролитными нарушениями, септическое лихорадящее состояние, ассоциированное с коагулазонегативным стафи­лококком, завершившиеся летальным исходом. Генетический анализ выявил вставку в интроне 1 гена WAS, что привело к смещению рамки считывания.

Клинические проявления СВО характеризуются значи­тельным полиморфизмом. Клинический случай, представ­ленный R.B. PatiL и соавт. [9], демонстрирует необычную клинико-лабораторную картину со снижением количества тромбоцитов нормального размера до 20-30 тыс., хорошим ответом на ВВИГ и резким нейтрофильным сдвигом влево до бластных клеток, что сначала заставило думать о ювенильной миеломоноцитарной лейкемии. Аналогичная тенден­ция в виде умеренного лейкоцитоза и резкого сдвига лей­коцитарной формулы влево до юных форм прослеживается и в представленных нами клинических примерах. У первого мальчика отмечен высокий уровень IgE, остальные изме­нения уровней Ig, иммунофенотипирования, TREC, KREC в обоих наблюдениях не были значимыми. По нашему мнению, изменения этих лабораторных и иммунологиче­ских показателей проявляются позже. Как можно заме­тить, в представленном нами первом клиническом слу­чае и в цитированных клинических описаниях при СВО нередко обнаруживаются ассоциированные с тромбоци­тами АТ. Это подтверждается исследованием J.W. SempLe и соавт. [10], в котором авторы, используя проточную цитометрию, обнаружили повышение количества тромбоцит-ассоциированного IgG у всех 10 детей (100%) исследуемой группы возраста 2,7±2,3 года.

Различные мутации гена WAS у описанных нами паци­ентов вызывали сходную, но неодинаковую клинико-лабораторную картину. В 1-м случае тяжелая тромбоцитопения, примесь крови в стуле, тяжелое течение энтероколита, вызванного условно-патогенной флорой, отмечались с пер­вых дней жизни. Во 2-м случае на 1-м месяце жизни отме­чалась тенденция к тромбоцитопении, клиническая кар­тина энтероколита нарастала исподволь, с развитием более яркой манифестации с инфекционным токсикозом к 1,5 мес. Тогда же усугубилась и тромбоцитопения. Поскольку у ребенка была диагностирована микст-вирусная инфекция (аденовирус и ЦМВ), вначале именно ей придавалось значе­ние ведущего этиологического фактора. Интересно наблю­дение, описанное Poddighe и соавт. Постнатальная ЦМВ-инфекция и СВО были диагностированы у мальчика 2 мес, поступившего в стационар с респираторными нарушениями, петехиальной сыпью. На рентгенограмме диагностирована интерстициальная пневмония, в анализе крови тромбоцитопения до 34 тыс./мкл, малые размеры тромбоцитов (6,1-6,8 фл). Обнаружены антитромбоцитарные антитела, специфические IgM к ЦМВ в 4 раза превышали норматив­ные значения, ЦМВ выявлен в крови и моче. Анализ сухих пятен крови на картах Гатри, полученных после рождения и на 15-й день жизни, показал отсутствие ЦМВ в крови до 15 дней. У мальчика также отмечались экзема и повышение уровня IgE, в том числе к белкам коровьего молока. Диагноз СВО был подтвержден значительным снижением внутрикле­точного WASP в лейкоцитах [11].

ЦМВ-инфекция у новорожденных и детей раннего воз­раста может поражать желудочно-кишечный тракт и вызы­вать энтероколит при пренатальном, интранатальном или постнатальном заражении. В литературе можно найти описа­ния нескольких десятков случаев энтероколита, гемоколита, водянистой диареи у детей раннего возраста [12, 13] с дока­занным этиологическим фактором ЦМВ в биосредах и био-/аутопсийном материале. Описывается вклад ЦМВ-инфекции в развитие некротизирующего энтероколита [14, 15], перфо­рации стенки кишки, формирование стеноза кишки в исходе воспалительного процесса [16, 17].

В клинической практике мы сталкивались с аналогич­ными случаями и после применения этиотропной терапии ЦМВ-инфекции достигали полного клинического эффекта выздоровления от энтероколита. Аденовирусная инфекция является широко распространенным значимым этиологиче­ским фактором вирусных энтероколитов у госпитализиро­ванных детей раннего возраста [18]. Тяжелая аденовирус­ная инфекция с полиорганным поражением наблюдается у 2,5% госпитализированных детей с подтвержденной аде­новирусной инфекцией, как у иммунокомпетентных, так и у иммунокомпрометированных. Серотипы 1, 2, 3 и 5 тропны к респираторному тракту, серотипы 40 и 41 чаще вызывают гастроэнтериты. Особо вирулентные серотипы (например, тип 7) могут вызывать дыхательную недостаточность, гепа­тит, шок у иммунокомпетентных детей [19].

Во 2-м представленном нами клиническом наблюдении после получения данных об инфицировании нашего паци­ента ЦМВ и аденовирусом эти агенты были расценены как этиологически значимые для развития тромбоцитопении, энтероколита, гемоколита, интерстициальной пневмонии и было принято решение о терапии ВВИГ (габриглобин, неоцитотект) и ганцикловиром внутривенно, так как из-за поражения желудочно-кишечного тракта не было воз­можности перорального применения противовирусного препарата.

Заключение

В заключение хотелось бы напомнить о разнообразных клинических проявлениях СВО, и особенно ХСТ, которая лабораторно может проявляться изолированной тромбоцитопенией. Данные нозологии имеют общую этиологию, сходную клиническую картину разной степени выражен­ности в зависимости от типа мутации в гене WASP. По приведенным в литературе данным, ранними симптомами СВО/ХСТ являются петехии, экхимозы и примесь крови в стуле с рождения [6]. У страдающих СВО детей высока вос­приимчивость к инфекционным агентам. В наших клиниче­ских случаях мы столкнулись в первую очередь с такими клинико-лабораторными признаками, как гастроэнтероколит с гемоколитом, тромбоцитопения, умеренные аллер­гические кожные проявления. Энтероколит у 1-го нашего пациента был вызван условно-патогенной микрофлорой, у 2-го - микст-инфекцией - сочетанием условно-патоген­ной флоры с вирусами (аденовирус и ЦМВ). Проведенное антибактериальное, противогрибковое, противовирусное лечение, введение неспецифического и специфического ВВИГ дало позитивные результаты.

Таким образом, при лечении детей с подозрением на дан­ную патологию требуется комбинированная антибактери­альная, противогрибковая терапия, заместительная терапия ВВИГ, специфическая терапия вирусных инфекций. Особое значение придается генетической верификации диагноза и проведению раннего специфического лечения в профиль­ном стационаре [1].

ЛИТЕРАТУРА

1. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Щербина А.Ю. Федеральные клиниче­ские рекомендации по диагностике и лечению пациентов с синдромом Вискотта-Олдрича. М., 2015.

2. Ariga T. Wiskott-Aldrich syndrome; an X-linked primary immunode­ficiency disease with unique and characteristic features // Int. Allergol. 2012. Vol. 61. P. 183-189.

3. Деордиева Е.А., Щербина А.Ю. Нейтропении в практике детского гематолога/онколога // Онкогематология. 2015. № 1. С. 46-52.

4. Lutskiy M.I., Sasahara Y., Kenney D.M., Rosen F.S. et al. Wiskott-Aldrich syndrome in a female // Blood. 2002. Vol. 100, N 8. P. 2763-2768.

5. Sullivan K.E., Mullen C.A., Blaese R.M. et al. A multi-institutional survey of the Wiskott-Aldrich syndrome // J. Pediatr. 1994. Vol. 125. P. 876-885.

6. Ochs H.D., Filipovich A.H., Veys P., Cowan M.J. et al. Wiskott-Aldrich syndrome: diagnosis, clinical and laboratory manifestations, and treat­ment // Biol. Blood Marrow Transplant. 2009. Vol. 15. P. 84-90.

7. Stiehm E.R., Ochs H.D., Winkelstein J.A. (eds). Immunologic Disor­ders in Infants and Children. 5th ed. Philadelphia : Saunders, 2004.

8. Zhang Sh., Zhang R., Chen Ch., Sun J. Two cases of Wiskott-Aldrich syndrome in neonates due to gene mutations // Fetal Pediatr. Pathol. 2013. Vol. 32. P. 312-315.

9. Patil R.B., Shanmukhaiah C., Jijina F., Bamborde S. et al. Wiskott-Aldrich syndrome presenting with JMML-like blood picture and normal sized platelets // Case Rep. Hematol. 2016. Vol. 2016. Article ID 8230786. doi: 10.1155/2016/8230786. Epub 2016 May 31.

10. Semple J.W., Siminovitch K.A., Mody M., Milev Y. et al. Flow cytometric analysis of platelets from children with the Wiskott-Aldrich syn­drome reveals defects in platelet development, activation and structure // Br. J. Haematol. 1997. Vol. 97, N 4. P. 747-754.

11. Poddighe D., Comi E.V., Nedbal M., Soresina A., Bruni P. Postnatal cytomegalovirus infection in an infant with congenital thrombocytopenia: how it can support or mislead the diagnosis of Wiskott-Aldrich syndrome // Infez. Med. 2016. Vol. 3. P. 237-240.

12. Sue P.K., Salazar-Austin N.M., McDonald O.G., Rishi A. et al. Cyto­megalovirus enterocolitis in immunocompetent young children: a report of two cases and review of the literature // Pediatr. Infect. Dis. J. 2016. Vol. 35, N 5. P. 573-576.

13. Abdulhannan P., Sugarman I.D., Wood P., Puntis J.W. Primary CMV colitis in an immunocompetent infant, successfully treated by gancyclovir // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008. Vol. 47, N 2. P. 203-205.

14. Bar-Meir M., Farrow K.N., Melin-Aldana H., Chadwick E.G. Cytomega-lovirus enterocolitis mimicking necrotizing enterocolitis: case reports and re­view of the literature // J. Pediatr. Infect. Dis. Soc. 2013. Vol. 2, N 1. P. 71-75.

15. Tran L., Ferris M., Norori J., Stark M. et al. Necrotizing enterocolitis and cytomegalovirus infection in a premature infant // Pediatrics. 2013. Vol. 131, N 1. P. e318.

16. Lee S.L., Johnsen H., Applebaum H. Cytomegalovirus enterocolitis presenting as abdominal compartment syndrome in a premature neonate // World J. Pediatr. 2012. Vol. 8, N 1. P. 80-82.

17. Yeung F., Chung P.H.Y., Wong K.K.Y., Tam P.K.H. Cytomegalovirus-associated colitis mimicking necrotizing enterocolitis - a near miss di­agnosis of neonatal colonic stricture // J. Pediatr. Surg. Case Rep. 2014. Vol. 2, N 10. P. 459-461.

18. Yolken R.H., Franklin C.C. Gastrointestinal adenovirus: an impor­tant cause of morbidity in patients with necrotizing enterocolitis and gas­trointestinal surgery // Pediatr. Infect. Dis. 1985. Vol. 4, N 1. P. 42-47.

19. Munoz F.M., Piedra P.A., Demmler G.J. Disseminated adenovirus disease in immunocompromised and immunocompetent children // Clin. Infect. Dis. 1998. Vol. 27, N 5. P. 1194-1200.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)