Ротавирусная инфекция (РВИ; ротавирусный гастроэнтерит, "кишечный грипп") занимает одно из основных мест в структуре заболеваемости острыми кишечными инфекциями и находится в центре внимания здравоохранения во всем мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), одинаковый уровень распространенности РВИ в странах с высоким и низким уровнем санитарных условий подтверждает высокую контагиозность и невозможность бороться с данными инфекциями только гигиеническими мерами [1-5].
В России заболеваемость РВИ растет ежегодно. При этом считается, что рост удельного веса вирусных гастроэнтеритов во всем мире во многом обусловлен совершенствованием лабораторной диагностики [6, 7].
Согласно официальной статистике, ежегодно в Российской Федерации регистрируется 25-30 тыс. нозокомиальных инфекций в год. Однако реальная ситуация иная - 2-2,5 млн случаев в год [8, 9].
В России недостаточный уровень регистрации нозокомиальных РВИ - повсеместная практика, связанная с трудновыполнимыми требованиями действующих санитарных правил о выявлении вирусоносителей, изоляции контактных лиц, реконвалесцентов, обследовании персонала детских учреждений и больниц. Подобные инфекции не регистрируются, детальная лабораторная диагностика не проводится, а случаи заболевания диагностируются как острые респираторные вирусные инфекции с кишечным синдромом.
Система инфекционного контроля предусматривает постоянное эпидемиологическое наблюдение за РВИ внутри учреждения родовспоможения с эпидемиологическим анализом результатов и проведением профилактических мер.
Знание эпидемиологических особенностей РВИ у новорожденных необходимо для своевременной диагностики и лечения ее разнообразных форм, проведения адекватных профилактических мероприятий.
Ротавирусы распространены в природе и способны вызывать заболевания у человека и животных. Вирусы принадлежат к семейству Reoviridae, представляют собой микроорганизмы с характерной кольцевой структурой диаметром 100 нм (капсула). Геном возбудителя содержит 11 сегментов двухцепочечной РНК, окруженной двумя белковыми оболочками - наружным и внутренним капсидами. При этом гены кодируют 6 структурных (VP1-VP4, VP6, VP7) и 5 неструктурных белков (NSP1-5) вируса, наличие антител к которым определяет восприимчивость организма человека к инфекции. Структурные белки определяют процессы адсорбции вируса и его проникновение в эпителиальные клетки, участвуют в последующей транскрипции вирусной РНК, инициируют иммунный ответ. Неструктурный NSP4-пептид обладает энтеротоксическими свойствами и принимает, по мнению большинства ученых, непосредственное участие в формировании основного клинического проявления РВИ - диареи, реализуя секреторную причину водно-электролитных нарушений [10]. Групповая и типовая гетерогенность ротавирусов способствует развитию повторных заболеваний данной инфекцией. Вероятность повторного заражения на первом году жизни составляет ~30%, а к двум годам фактически 70% детей переносят РВИ уже дважды [10, 11].
Возбудитель устойчив во внешней среде, что и определяет достаточно широкий спектр путей передачи и факторов переноса инфекции. Следует отметить, что ротавирусы устойчивы к хлору, эфиру, хлороформу, детергентам, гипохлориту, ультразвуку и инактивируются фенолами, крезолом, формалином. Источник инфекции - больной манифестной формой заболевания или носитель (возможно, больной субклинической формой), выделяющий ротавирусы с калом. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, причем наибольшая их концентрация (до 109-1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3-5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемическую опасность. Выделение возбудителя уменьшается по мере нормализации стула. Примерно у 70% детей экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня при отсутствии каких-либо симптомов болезни. Описаны случаи выделения вируса от детей с затяжной диареей в течение 66-450 дней [2, 3, 12].
РВИ среди новорожденных регистрируется в течение всего года. Однако свыше 70% больных выявляются в холодное время года (зимне-весенняя сезонность). В зимне-весеннем периоде регистрируются групповые заболевания среди новорожденных, недоношенных детей и детей второго этапа выхаживания [13-15].
В результате комплексных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований и наблюдений, проведенных в течение нескольких лет за детьми в возрасте до 1 года, госпитализированными в инфекционные больницы г. Москвы, а также новорожденными и роженицами отдельных родильных домов города, ротавирусный гастроэнтерит был диагностирован у 60-65% детей до 1 года [16].
Наиболее эпидемиологически значимыми как источники заражения ротавирусами для новорожденных явились:
■ матери, бессимптомно выделяющие ротавирусы (вирус выделяется с фекалиями, обнаруживается в околоплодных водах и цервикальном канале);
■ медицинский персонал отделений детских стационаров и родильных домов.
При обследовании женщин-рожениц экскреция ротавирусов с фекалиями была выявлена у 16%, ротавирусы обнаружены в околоплодных водах (13,3%), в выделениях из цервикального канала (5,2%). Антитела к ротавирусам выявлены в 69,5% проб пуповинной крови, 62,5% - сыворотки крови новорожденных, 60,8% - крови их матерей, в 16,0% -проб грудного молока [4, 12].
Основной механизм передачи ротавирусов - фекально-оральный, реализуемый водным, пищевым и бытовым путями передачи.
Изучение условий заражения ротавирусами новорожденных показало, что наиболее частым (в 73%) местом заражения детей являются родильные дома. Антитела к ротавирусам выявляются у 50-60% детей первого года жизни [14].
В условиях стационаров разного профиля могут инфицироваться до 50-60% и более детей с соматической патологией. Чаще инфицируются дети недоношенные, находящиеся на искусственном вскармливании, имеющие другие заболевания, с различными видами иммунодефицита [10, 15].
Инфицированный медицинский персонал и родственники в первые 5 сут от начала заболевания представляют наибольшую опасность для новорожденных, ведь именно в этот период вирус выделяется с особой интенсивностью. Инфицированные матери и медицинский персонал при отсутствии клинической симптоматики заболевания с фекалиями могут выделять значительные количества ротавирусов в окружающую среду и заражать недоношенных детей и детей с неблагоприятным преморбидным фоном, иммунодефицитом.
Ротавирусы различных серотипов не создают перекрестного иммунитета. Заболевания детей и взрослых нередко регистрируются повторно, после перенесенной инфекции.
Известно, что ротавирусы - одна из причин внутрибольничной инфекции, особенно для новорожденных недоношенных и детей раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют сезонные подъемы заболеваемости, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах.
Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20% сотрудников в сыворотке крови обнаруживаются IgM-антитела к ротавирусу и в фекалиях (при отсутствии кишечных расстройств) выявляется ротавирусный антиген [17].
Кроме того, в силу устойчивости во внешней среде рота-вирус может быть выделен с таких предметов, как медицинская мебель, белье, бытовая техника, игрушки, ручки дверей и т.п. в 5-7% смывов. Во время повышения заболеваемости этот показатель может достигать 9-39% [18].
Клиническая диагностика основывается на типичных клинических проявлениях (острое начало, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, рвота, водянистая диарея, умеренные боли в животе, метеоризм) и эпидемиологических данных (групповой характер заболевания в зимне-весенний период). Важным в диагностическом плане для ротавирусного гастроэнтерита считается сочетание двух ведущих клинических синдромов с симптомами поражения верхних дыхательных путей. Катаральный синдром встречается приблизительно у 50% больных и проявляется в виде гиперемии и зернистости слизистых оболочек мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, а также насморка, заложенности носа, кашля, болей в горле.
В ряде случаев катаральные симптомы наблюдаются уже в продромальном периоде, до проявления симптомов гастроэнтерита. Отсутствие строго патогномоничных симптомов требует обязательного лабораторного подтверждения диагноза.
Для лабораторного подтверждения РВИ могут применяться вирусологические, молекулярно-генетические и серологические методы. На практике чаще всего используют выявление антигенов методом твердофазного иммуноферментного анализа или латекс-агглютинации. Существуют экспресс-тесты для выявления антигена ротавируса на основе иммунохроматографического метода (рота-тест). Для обнаружения вирусной РНК используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для исследования служат фекалии, рвотные массы. Желательно проводить исследование в первые 4 сут болезни. Серологическая диагностика, направленная на выявление специфических антител к ротавирусу и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом (иммуноферментный анализ, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации, реакция непрямой гемагглютинации), имеет вспомогательное значение для текущей диагностики и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций. Инструментальная диагностика РВИ не предусмотрена [19].
Противоэпидемические мероприятия
Мероприятия, направленные на выявление и обезвреживание источника ротавирусной инфекции
Обследовать на наличие ротавирусов (антигена) в фекалиях:
■ женщин во второй половине беременности;
■ медицинский персонал родовспомогательных учреждений и стационаров данного профиля (1 раз в год в ноябре-декабре).
Рожениц - носителей ротавирусов с новорожденными помещать в отдельные палаты. Выявленным лицам с экскрецией ротавирусов с фекалиями с профилактической целью назначают иммуноглобулиновые препараты отечественного производства:
■ комплексный иммуноглобулиновый препарат - перорально по схеме, указанной в инструкции по применению;
■ антиротавирусный иммуноглобулин - перорально по схеме, указанной в инструкции по применению;
■ носителям ротавирусов показано применение биологических бактериальных препаратов по схеме, указанной в инструкции по применению.
Повторное лабораторное обследование на наличие ротавирусов (антигена) проводится через 10-14 дней после окончания профилактического приема препаратов.
Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи инфекций
В учреждениях родовспоможения дезинфекционные мероприятия проводятся по режимам и с использованием средств, рекомендуемых при вирусном гепатите А.
Особое внимание необходимо уделять правильной обработке рук лиц, обслуживающих детей, а также сосок, посуды и других предметов ухода за пациентами.
При дезинфекционной обработке помещения, белья, посуды и пр., особенно от рожениц - носителей ротавирусов, целесообразно использовать препараты, обладающие вирулицидными и бактерицидными свойствами.
После проведения уборки помещения, смены постельного белья и других работ необходимо проводить ультрафиолетовое бактерицидное облучение воздуха в помещении.
Персоналу учреждений родовспоможения при обслуживании детей рекомендуется использовать медицинские маски.
Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент
Учитывая высокую контагиозность РВИ, недостаточную эффективность неспецифических мер профилактики (санитарно-гигиенических мероприятий), отсутствие этиотропной терапии и высокую нагрузку на современную систему здравоохранения, единственным наиболее эффективным методом контроля уровня заболеваемости признается вакцинация.
Одними из действенных мер профилактики РВИ у новорожденных являются грудное вскармливание, а также мероприятия по профилактике диарейных заболеваний (мытье рук, улучшение водоснабжения и др.). Вместе с тем на коллективном уровне единственным методом контроля заболеваемости признается вакцинация. Вне зависимости от используемой вакцины вакцинация против ротавирусной инфекции считается экономически эффективной [20].
В соответствии со стратегией ВОЗ в области иммунопрофилактики ротавирусная вакцинация признана приоритетным направлением, рекомендовано включить вакцинацию против ротавирусной инфекции в национальные календари иммунизации всех стран [20].
В России зарегистрирована живая пентавалентная вакцина для профилактики ротавирусной инфекции. Вакцина принимается перорально, что удобно для медицинского персонала, детей и родителей и снижает инъекционную нагрузку. Для достижения 99-100% эффекта необходимо троекратное введение. Согласно федеральным клиническим рекомендациям по вакцинопрофилактике РВИ у детей, максимально соответствующая инструкции схема вакцинации: 1-я доза - в возрасте от 6 до 12 нед одновременно с пневмококковой вакциной; 2-я и 3-я дозы - в 3 и 4,5 мес (или в 4,5 и 6 мес) соответственно и одномоментно с вакцинами национального календаря [21, 22]. По результатам клинических исследований по оценке безопасности и эффективности вакцины (более 68 тыс. пациентов) было продемонстрировано снижение риска развития ротавирусных гастроэнтеритов любой степени тяжести на 74,0% в первый год после вакцинации, а тяжелых ротавирусных гастроэнтеритов - на 98,0%; безопасность вакцинации была сходна с таковой в группе плацебо [23].
В настоящий момент более чем в 90 странах мира вакцинация против РВИ внедрена в национальные программы иммунизации [24]. Согласно результатам эпидемиологических исследований внедрение вакцинации в национальные календари прививок позволило значимо сократить как количество госпитализаций по поводу РВИ, так и показатели смертности от РВИ [25].
В 2014 г. в Российской Федерации вакцинация против РВИ была включена во вторую часть Национального календаря профилактических прививок [26]. Результаты первых региональных программ иммунизации (Красноярский край, Тюмень, Московская область и др.) свидетельствуют в пользу эффективности и безопасности иммунизации против РВИ [27-29]. Так, по результатам программы вакцинации в Московской области иммунизация 46,5% детей 1-го года жизни в течение 1-го года вакцинации и 69,4% - в течение 2-го года способствовала снижению заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом у детей 0-6 лет в 1,59 раза и всего населения - в 1,28 раза [30].
Вакцинацию против РВИ в Российской Федерации можно считать актуальной задачей системы здравоохранения. Введение программы ежегодной вакцинации позволит уменьшить распространенность возбудителя и снизить частоту заболеваемости РВИ детского населения. Широкий охват вакцинацией может позволить снизить затраты на амбулаторную и стационарную помощь за счет снижения частоты амбулаторных приемов, госпитализаций, в том числе по экстренным показаниям, что в итоге окажет положительное влияние на организацию медицинской помощи детям и позволит предотвратить существенный экономический ущерб [29].
Заключение
Таким образом, снижение заболеваемости РВИ является актуальной задачей учреждений родовспоможения в нашей стране. Данная задача может быть решена только при совместном участии специалистов различного профиля и внедрении комплексного подхода, одним из основных направлений которого является специфическая иммунопрофилактика.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боковой А.Г., Карпович Л.Г., Евреинова Е.В. и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2000. № 4. С. 23-27.
2. Дзюблик И.В. и др. Ротавирусна инфекция : учебно-методическое пособие для врачей. Киев : Олпринт, 2004. 116 с.
3. Ключарева А.А., Раевнев А.Е., Малявко Д.В. и др. // Педиатрия (приложение к журналу Consilium Medicum). 2004. № 6. С. 2.
4. Cortese M.M., Parashar U.D. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. 2009. Vol. 58 (RR-2). P. 1-25.
5. Lukacik M., Thomas R. L., Aranda J.V. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea // Pediatrics. 2008. Vol. 121, N 2. P. 326-336.
6. Голубятников Н.И., Малахов П.С. Ротавирусная инфекция: современное состояние проблемы // Вкник морсько'1 медицини. 2012. № 3. С. 18-25.
7. Актуальные возможности вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции. XVIII Съезд педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. № 2 (23). C. 24-29.
8. Подколзин А.Т., Петухов Д.Н., Веселова О.А. Данные о циркуляции ротавирусов группы А в Российской Федерации в зимний сезон 20112012 гг. Публикация референс-центра по мониторингу возбудителей кишечных инфекций. URL: http://www.epid-oki.ru/files/articals/2.pdf
9. Волохович Т.Т., Брюлина Л.М., Яний В.В., Фролочкина Т.И. и др. Ротавирусная инфекция у новорожденных. Методические рекомендации № 99/42. М., 1999.
10. Михайлова Е.В., Тихомирова О.В., Шульдяков А.А. и др. Ротавирусная инфекция у детей. Многоцентровое контрольно-сравнительное исследование. СПб. : Семакс, 2007.
11. Тихомирова О.В. Ротавирусная инфекция // Практика педиатра. 2008, декабрь.
12. Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ). Методические указания (МУ 3.1.12957-11). М., 2011.
13. Жидков Е.Г. Клинико-патогенетические особенности течения ротавирусной инфекции у детей на современном этапе : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2008.
14. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Rotavirus Surveillance - Worldwide, 2001-2008 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. 2008. Vol. 57, N 46. P. 1255-1257.
15. Heffernan R., Mostashari F., Das D. et al. Syndromic surveillance in public health practice, New York City // Emerg. Infect. Dis. 2004. Vol. 10, N 5. P. 858-864.
16. Грачева Н.М., Аваков А.А., Блохина Т.А. и др. // Леч. врач. 2009. № 6.
17. Горелов А.В., Усенко Д.В. Ротавирусная инфекция у детей // Вопр. соврем. педиатрии. 2008. Т. 8, № 6. С. 78-84.
18. Боковой А.Г. Ротавирусная инфекция у детей // Мед. газета. 2000. № 12.
19. Шестакова И.В. Ротавирусная инфекция // Consilium Medicum. 2013. № 12. С. 29-34.
20. Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ - январь 2013 г. // Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2013. № 5 (88). С. 49-64. URL: http://www.who.int/wer.
21. Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции у детей: федеральные клинические рекомендации / Минздрав России, Союз педиатров России. М. : Педиатр, 2016. 40 с.
22. Государственный реестр лекарственных средств. URL: grls. rosminzdrav.ru/. (дата обращения: 18.09.2017) 23. Vesikari Т., Matson D.O., Dennehy P. et al. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354, N 1. P. 23-33.
24. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2016 global summary. URL: http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules. (дата обращения: 01.04.2017) 25. Tate J.E., Parashar U.D. Rotavirus vaccines in routine use // Clin. Infect. Dis. 2014. Vol. 59. P. 1291-101.
26. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".
27. Мартынова Г.П., Южакова А.Г. и др. Ротавирусная инфекция у детей в Красноярском крае: первые шаги к снижению заболеваемости // Фарматека. 2016. № 11. С. 1-6.
28. Рычкова О.А. и др. Профилактика ротавирусной инфекции: путь расширения региональной программы вакцинации Тюменской области // Фарматека. 2016. № 11. С. 7-12.
29. Таточенко В.К. Вакцинопрофилактика ротавирусной инфекции // Мед. совет. 2016. № 7. С. 36-38.
30. Феклисова Л.В. и др. Динамика заболеваемости и оценка вакцинопрофилактики ротавирусной инфекции на примере Московской области // Врач. 2017. № 8. С. 83-87.