Развитие и внедрение в неонатологию современных диагностических и терапевтических технологий закономерно способствуют увеличению выживаемости новорожденных. В то же время это приводит к появлению большого количества детей с сочетанной патологией, тяжелыми поражениями органов и систем, в значительном проценте случаев отрицательно влияющими на функциональное состояние почек с развитием почечной недостаточности.
В настоящее время, согласно международным классификациям (RIFLE, AKIN, KDIGO), термин "острая почечная недостаточность" (ОПН) заменен на "острое почечное повреждение" (ОПП), а термин ОПН используется в самых тяжелых случаях снижения почечных функций, требующих проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ). В настоящее время для стандартизации исследований неонатологи, реаниматологи и нефрологи все чаще используют классификацию AKIN (Acute Kidney Injury Network) в неонатальной модификации (табл. 1) [1, 2].
&hide_Cookie=yes)
Острое почечное повреждение как самостоятельная нозологическая единица у новорожденных встречается редко. В большинстве случаев ОПП развивается на фоне течения септического процесса, тяжелого гипоксического поражения. На начальных этапах поражение носит преренальный характер. В этом случае при своевременной и адекватной терапии у большинства детей происходит восстановление почечных функций. При нарастании тяжести процесса развивается ОПН, требующая проведения ЗПТ, что значительно осложняет состояние больного и соответственно ухудшает прогноз.
По результатам ряда исследований частота развития ОПП у новорожденных зависит от критериев выбора пациентов и варьирует от 1,54% всех новорожденных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии [3], до 39-41,7% новорожденных с тяжелой асфиксией [4, 5] и 64% среди пациентов, перенесших кардиохирургические операции [6] или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО) [7].
Несмотря на высокую частоту развития почечного повреждения у детей раннего возраста, в настоящее время отсутствуют четкие протоколы диагностики и лечения ОПП. Кроме этого, неоднозначно отношение самих неонатологов, реаниматологов и нефрологов к лечению детей раннего возраста с ОПП на фоне тяжелой патологии, особенно с поражением ЦНС [8-11]. В 1998 и 2011гг. [12, 13] проводились исследования по оценке отношения детских нефрологов к проведению заместительной почечной терапии у новорожденных и детей раннего возраста с хронической болезнью почек (ХБП). Согласно опросам, 20 лет назад, по мнению врачей, в лечении нуждались 93% пациентов младше 1 мес жизни, а назначалось соответствующее лечение 41% детей. В 2010-2011 гг. лечение также было необходимо 98% новорожденным с резко сниженной функцией почек. Но проводить его врачи были готовы только у 30% детей, что говорит о неоднозначном отношении специалистов как к самому лечению таких детей, так и его отдаленным результатам.
В 2017 г. было опубликованы результаты исследования, в котором авторы проводили анкетирование реаниматологов в клиниках Бразилии и пришли к выводу, что 55,8% опрошенных не имели представления о диагностических критериях ОПП, а из тех, кто знал эти критерии, только 20,9% использовали их современные модификации. Всего лишь четверть опрошенных (25%) применяли их в своей практике [14].
В доступной отечественной литературе результатов подобных исследований нами не было найдено.
Кроме этого, нами было выявлено несоответствие между теоретической расчетной потребностью в ЗПТ у новорожденных, родившихся в стационарах Москвы, и истинным количеством детей, поступающих на лечение в Центр гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ "Детская городская клиническая больница Святого Владимира" Департамента здравоохранения г. Москвы, а также малым количеством случаев проведения ЗПТ у новорожденных в других стационарах Москвы за последние 10 лет
Все вышеперечисленное обусловило необходимость и актуальность настоящего исследования.
Целью исследования было оценить информированность и настороженность в отношении ОПП неонатологов и реаниматологов отделений реанимации родильного дома (I этап), реанимационных отделений на II этапе выхаживания новорожденных, хирургических реанимационных отделений с неонатальными койками, оценить готовность специалистов участвовать в проведении ЗПТ.
Материал и методы
Изначально были опрошены 50 врачей реанимационных отделений Москвы на разных уровнях выхаживания новорожденных. Всем участникам опроса предлагалось анонимно заполнить анкету-опросник c открытыми и закрытыми вопросами, где уточнялись профиль отделения, стаж работы по специальности, понимание критериев острого почечного повреждения, особенности клинического течения ОПП, готовность заниматься ЗПТ, а также предлагалось самостоятельно выбрать алгоритм действия в случае возникновения и последующего прогрессирования почечного повреждения. После проведения статистической обработки были опрошены еще 20 специалистов. При сравнении результатов обработки первоначального (50 шт.) и суммарного комплекта анкет (70 шт.) не было получено существенных отличий, что свидетельствует об однородности охваченной выборки. На все поставленные вопросы дали полные ответы 63 человека, остальные 7 ответили частично. При статистической обработке не было получено достоверных различий между группами анкетированных, разделенных по стажу или месту работы.
Результаты и обсуждение
Из опрошенных 70 врачей-неонатологов 32 (45,7%) человека были сотрудниками ОРИТН родильных домов (I этап выхаживания), 18 (25,7%) человек - отделений реанимации и интенсивной терапии отделений II этапа выхаживания, 16 (29,9%) человек - сотрудниками хирургических ОРИТ с койками для новорожденных, остальные 4 (5,7%) были сотрудниками других отделений (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Стаж работы по специальности "неонатология" среди опрошенных у 18 (26,1%) человек составлял от 0 до 3 лет; у 16 (23,2%) человек - от 3 до 10 лет; у 20 (29%) - от 10 до 20 лет; у 15 (21,7%) - более 20 лет (рис. 2).
О термине "ОПП", согласно данным опроса, знали большинство специалистов (94,3%, 66 человек), 4 врача ответили, что скорее интуитивно понимают его значение. При ответе на закрытый вопрос (с предложенными вариантами ответа) о клинических и лабораторных признаках ОПП азотемию назвали 69 (98,6%) респондентов, снижение диуреза - 67 (95,7%), электролитные расстройства - 48 (68,6%), метаболические расстройства - 34 (48,6%).
Также участникам опроса было предложено оценить частоту встречаемости ОПП в собственной практике (рис. 3).
Как следует из рис. 2, большинство опрошенных достаточно часто встречаются в ежедневной практике с развитием почечного повреждения у своих пациентов.
При выявлении ОПП и ОПН абсолютное большинство участников опроса ориентировались на снижение диуреза (67 человек, 95,7%) и нарастание азотемии (66 человек, 94,3%), 54 (77,1%) человека учитывали развитие таких электролитных расстройств, как гиперкалиемия и гипонатриемия, 45 (64,3%) человек были склонны учитывать увеличение массы тела, а все перечисленные критерии отметили как важные 40 (57,1%) опрошенных.
При попытке участников опроса указать верхнюю границу нормального значения креатинина сыворотки крови для новорожденного по предложенным вариантам ответа, большинство опрошенных выбрали неправильный вариант или вообще затруднились с ответом (табл. 2).
&hide_Cookie=yes)
Таким образом, анализ результатов опроса выявил недостаточную информированность и малую настороженность в отношении развития ОПП среди врачей-неонатологов Москвы, что в свою очередь приводит к несвоевременному выявлению угрожающего жизни состояния и, как следствие, к позднему обращению к профильному специалисту.
Анализ стратегии терапевтического ведения пациентов на начальных этапах развития ОПП установил, что все опрошенные врачи были готовы изменить проводимое лечение. Объем инфузионной терапии предлагали уменьшить 40 (58%) респондентов, увеличить - 17 (24,9%) человек. Четверть (26,1%) участников опроса проводили расчет инфузии исходя из физиологической потребности. Такую разницу в ответах скорее всего можно объяснить разным пониманием задаваемого вопроса и отсутствием до настоящего времени четких клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОПП у новорожденных.
Другие направления оптимизации лечения включали ограничение белковой нагрузки - 44 (63,8%) человека, отмену нефротоксичных препаратов - 46 (66,7%) или коррекцию их доз - 28 (40,6%) человек, коррекцию нарушений уровня электролитов - 57 (82,6%) человек. Также следует отметить распространенное применение фуросемида при появлении азотемии и снижении диуреза, которое рекомендовал 31 (44,9%) опрошенный, несмотря на то что фуросемид является нефротоксичным препаратом. Кроме этого, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, фуросемид не применяется для профилактики и лечения ОПП, не способствует снижению потребности в диализе и не уменьшает летальность [15-18].
Для определения начальных стадий развития ОПП участникам опроса были предложены открытые вопросы с просьбой произвольно назвать уровень сывороточного креатинина, длительность снижения диуреза и прибавку в массе тела ребенка, при возникновении которых должна меняться тактика лечения. При определении критического уровня креатинина для постановки диагноза ОПП только 11 (15,7%) человек указали правильный ответ, остальные 62 респондента указывали завышенные значения, причем 13 (18,6%) указали на троекратное и более повышение уровня сывороточного креатинина, а 6 (8,6%) затруднились с ответом. При определении критической прибавки массы тела мнения участников опроса разделились практически поровну - суточная прибавка менее 100 г/сут (30 г/кг в сутки) - 15 (35,7%) человек, 100 г/сут - 12 (28,6%) человек, более 100 г/сут - 14 (33,3%) человек, остальные опрошенные затруднились ответить на этот вопрос.
Кроме того, мы просили респондентов указать, как изменится терапевтическая тактика при прогрессировании выявленного ими ОПП ("закрытый" вопрос). Наиболее частыми ответами были: уменьшение объема инфузии (60 человек, 85,7%), отмена нефротоксичных препаратов (54 человека, 77,1%), ограничение белковой нагрузки (52 человека, 74,3%). Достаточно частым (32 человека, 45,7%) являлся вариант ответа "применение фуросемида", несмотря на то что, как уже было сказано выше, во множестве современных публикаций доказано отсутствие эффективности назначения диуретиков в такой ситуации [15-17].
При определении сроков анурии, необходимых, по мнению врачей, для понимания прогрессирования ОПП у ребенка старше 3 сут жизни, вариант ответа "анурия более 24 ч" выбрали всего 12 (17,1%) человек, хотя это является общепринятым показанием к старту проведения ЗПТ. Остальные участники указывали более ранние сроки, 6 человек (8,6%) не смогли ответить на этот вопрос. Троекратное (150 мкмоль/л) и более повышение уровня сывоточного креатинина от нормального значения требовало изменения терапии, по мнению трети респондентов (28,6% - 20 человек), что тоже является несвоевременным по современным представлениям. 11 (15,7%) человек затруднились ответить на этот вопрос.
Таким образом, проведенный нами анализ результатов опроса свидетельствует о недостаточной информированности и настороженности неонатологов и реаниматологов в отношении проблемы развития острого почечного повреждения, что зачастую приводит к несвоевременному изменению терапии, а в некоторых ситуациях и к неверным терапевтическим действиям.
Несмотря на все вышеизложенное, сотрудники неонатальных ОРИТН Москвы показали достаточный уровень информированности о современных методах заместительной почечной терапии. Мы просили участников опроса назвать известные им методы ЗПТ. Перитонеальный диализ (ПД) назвали 52 (74,3%) человека, гемодиализ - 51 (72,9%) человек, продолженный вено-венозный гемодиализ (гемофильтрацию, гемодиафильтрацию) - 5 (7,1%) человек, другие экстракорпоральные методы указали 21 (30%) человек. Более половины респондентов (42 человека, 62%) сталкивались с проведением ЗПТ у новорожденных в своей практике, из них 30 человек (42,9% всех участников опроса) готовы заниматься проведением ЗПТ самостоятельно или с привлечением профильных специалистов. Основными препятствиями в рутинном использовании диализных технологий в неонатологии опрошенные называли дефицит знаний, отсутствие технической возможности и согласия администрации (табл. 3).
&hide_Cookie=yes)
Заключение
Несмотря на высокую распространенность острого почечного повреждения у новорожденных и детей раннего возраста в ежедневной практике неонатального отделения интенсивной терапии, информированность врачей реаниматологов и неонатологов остается низкой, что приводит к несвоевременному, а зачастую и неправильному лечению пациентов с ОПП. Большинство опрошенных продемонстрировали удовлетворительную информированность о методах ЗПТ и большую комплайентность к диализной терапии.
Все вышесказанное указывает на необходимость создания образовательного ресурса по проблемам ОПП (проведения тематических лекций и мастер-классов) для врачей неонатологов, реаниматологов и других специалистов, ежедневно работающих с новорожденными, находящимися в критическом состоянии, для повышения информированности и настороженности к проблеме острого почечного повреждения. Это, несомненно, будет способствовать своевременному выявлению и дифференцированному лечению этой категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Liborio A.B., Branco K.M., Torres de Melo Bezerra C. Acute kidney injury in neonates: from urine output to new biomarkers // Biomed. Res. Int. 2014. Article ID 601568. 8 p. URL: http://dx.doi.org/10.1155/2014/601568
2. Даминова М.А., Сафина А.И., Хамзина Г.А. Новое в классификации и диагностике острого повреждения почек у новорожденных // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 62-70.
3. Momtaz H.E., Sabzehei M.K., Rasuli B., Torabian S. The main etiologies of acute kidney injury in the newborns hospitalized in the neonatal intensive care unit // J. Clin. Neonatol. 2014. Vol. 3, N 2. P. 99-102. doi: 10.4103/2249-4847.134691.
4. Sarkar S., Askenazi D.J., Jordan B.K., Bhagat I. et al. Relationship between acute kidney injury and brain MRI findings in asphyxiated newborns after therapeutic hypothermia // Pediatr. Res. 2014. Vol. 75, N 3. P. 431-435.
5. Kaur S., Jain S., Saha A., Chawla D. et al. Evaluation of glomerular and tubular renal function in neonates with birth asphyxia // Ann. Trop. Paediatr. 2011. Vol. 31, N 2. P. 129-134.
6. Morgan C.J., Zappitelli M., Robertson C.M., Alton G.Y. et al.; Western Canadian Complex Pediatric Therapies Follow-Up Group. Risk factors for and outcomes of acute kidney injury in neonates undergoing complex cardiac surgery // J. Pediatr. 2013. Vol. 162, N 1. P. 120-127.
7. Zwiers A.J., de Wildt S.N., Hop W.C., Dorresteijn E.M. et al. Acute kidney injury is a frequent complication in critically ill neonates receiving extracorporeal membrane oxygenation: a 14-year cohort study // Crit. Care. 2013. Vol. 17, N 4. P. R151. doi: 10.1186/cc12830.
8. Mills B.A., Janvier A., Argus B.M., Davis P.G. et al. Attitudes of Australian neonatologists to resuscitation of extremely preterm infants // J. Paediatr. Child Health. 2015. Vol. 51, N 9. P. 870-874.
9. Hansen T.W. , Janvier A., Aasland O., Forde R. Ethics, choices, and decisions in acute medicine: a national survey of Norwegian physicians' attitudes // Pediatr. Crit. Care Med. 2013. Vol. 14, N 2. P. e63-e69.
10. Laventhal N., Andrews B., Larkin L.K., Meadow W. et al. Ethics of resuscitation at different stages of life: a survey of perinatal physicians // Pediatrics. 2011. Vol. 127, N 5. P. e1221-e1229.
11. Janvier A., Leblanc I., Barrington K.J. The best-interest standard is not applied for neonatal resuscitation decisions // Pediatrics. 2008. Vol. 121, N 5. P. 963-969.
12. Geary D.F. Attitudes of pediatric nephrologists to management of end-stage renal disease in infants // J Pediatr. 1998. Vol. 133, N 1. P. 154-156.
13. Teh J.C., Frieling M.L., Sienna J.L., Geary D.F. Attitudes of care-givers to management of end-stage renal disease in infants // Perit. Dial. Int. 2011. Vol. 31, N 4. P. 459-465.
14. Farias Filho F.T., Malafaia M.C., Martins E.T. Acute kidney injury diagnosis in Intensive Care Units: biomarkers or Information? // J. Bras. Nefrol. 2017. Vol. 39, N 1. P. 95-96.
15. Silbert B.I., Ho K.M., Lipman J., Roberts J.A. et al. Determinants of urinary output response to IV furosemide in acute kidney injury: a pharmacokinetic/ pharmacodynamic study // Crit. Care Med. 2016. Vol. 44, N 10. P. e923-e929.
16. Silbert B.I., Ho K.M., Lipman J., Roberts J.A. et al. Does furosemide increase oxidative stress in acute kidney injury? // Antioxid. Redox Signal. 2017. Vol. 26, N 5. P. 221-226.
17. Ejaz A.A., Mohandas R. Are diuretics harmful in the management of acute kidney injury? // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2014. Vol. 23, N 2. P. 155-160.
18. Jetton J.G., Sorenson M. Pharmacological management of acute kidney injury and chronic kidney disease in neonates // Semin. Fetal Neonatal Med. 2017. Vol. 22, N 2. P. 109-115.