Ранняя манифестация аллергии к белку коровьего молока у недоношенных детей: клинические случаи

• Петрова Наталья Александровна
• Трескина Наталья Альбертовна
• Королева Анна Кирилловна
• Федосеева Татьяна Александровна
• Вагина Елена Сергеевна

Резюме

В статье представлены 2 клинических случая аллергии к белкам коровьего молока у недоношенных детей, манифестировавшей в периоде новорожденности. Данное состояние редко встречается у недоношенных детей, оно характеризуется симптомами энтероколита: вздутием живота, срыгиваниями, примесью крови в стуле, беспокойством, эозинофилией в общем анализе крови, в тяжелых клинических случаях на рентгенограмме органов брюшной полости можно обнаружить пневматоз кишки. Своевременная дифференциальная диагностика данного заболевания с проявлениями некротического энтероколита определяет дальнейшую тактику лечения пациента и течение болезни.

Ключевые слова:недоношенные новорожденные, аллергия к белку коровьего молока, аллергический энтероколит

Несмотря на то что белок коровьего молока (БКМ) -самая частая причина пищевой аллергии у детей первого года жизни, данных о распространенно­сти непереносимости БКМ в неонатальном периоде недо­статочно [1, 2]. Так, в Японии аллергия к БКМ встречалась у 0,21-1,1% недоношенных новорожденных [3, 4]. В пе­риоде новорожденности аллергия к БКМ чаще всего про­является в виде аллергического энтероколита, который у недоношенных детей обычно расценивают как рециди­вирующий некротический энтероколит (НЭК), что связано со схожестью клинических проявлений этих состояний [2, 5, 8]. Чрезвычайно важна своевременная дифференци­альная диагностика с целью определения тактики ведения больного.

Гастроинтестинальные проявления аллергии к БКМ можно объединить в следующие синдромы: проктоколит, энтероколит, энтеропатия, индуцированные БКМ [7, 10]. Основными клиническими проявлениями аллергического энтероколита являются вздутие живота, срыгивания, кровь в стуле, беспокойство. При лабораторном обследовании характерна эозинофилия в анализе крови. При тяжелом течении на рентгенограмме органов брюшной полости можно обнаружить пневматоз кишки [4, 5]. Подобные про­явления не являются специфическими и сходны с симпто­мами НЭК. Таким образом, наибольшие затруднения вызы­вает формулировка диагностических критериев, которые позволили бы дифференцировать эти заболевания.

Во-первых, аллергия к БКМ, проявляющаяся энтероколи­том, может развиться только при воздействии на кишечник продуктов, содержащих БКМ (смеси на основе коровьего молока, обогатители грудного молока) [8, 10]. Во-вторых, важно время возникновения симптомов от момента начала энтерального питания. В наблюдениях Y. Morita это в сред­нем 23-е сутки от начала энтерального питания, что свя­зано, вероятно, с незрелостью иммунной системы [4]. Опи­саны единичные случаи раннего развития аллергии к БКМ в 1-ю неделю жизни, что является результатом внутриутроб­ной сенсибилизации [9]. В-третьих, необходимо учитывать время разрешения симптомов, которые при аллергии к БКМ начинают угасать сразу же после исключения из питания аллергена, чего не происходит при отмене энтерального питания у детей с НЭК [1, 4, 10].

Лабораторное подтверждение аллергии к БКМ у глубоко­недоношенного ребенка затруднено и может основываться на увеличении содержания эозинофилов в крови, в то же время наличие эозинофилии не является специфичным кри­терием. У глубоконедоношенных детей обычно не обнару­живается повышения специфического IgE [1].

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с аллергией к БКМ, при наличии четких анамнестических данных о развитии острых симптомов, или жизнеугрожающей реакции, связанных с приемом определенных продуктов, диагноз пищевой аллергии (в том числе аллергии к БКМ) может быть выстав­лен до получения результатов обследования [10].

В течение последнего года мы диагностировали аллер­гию к БКМ у 3 из 106 новорожденных с массой тела при рождении <1500 г. Приводим 2 наблюдения новорожден­ных с симптомами, расцененными как проявление аллергии к БКМ.

Клинический случай 1

Девочка Р., родившаяся у матери 25 лет без хронической соматической патологии, без вредных привычек. Аллергологический анамнез не отягощен. Беременность 3-я, протекала на фоне хронической уреаплазменной инфекции (женщина получала лечение), хронической рецидивирующий лаби­альной герпетический инфекции вне обострения. Роды 2-е в 30 (4/7) нед, путем экстренного кесарева сечения в связи с преэклампсией тяжелой степени. Девочка родилась с мас­сой тела 1230 г, длиной тела 36 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Гистология плаценты: субкомпенсированная хроническая недостаточность плаценты с острыми наруше­ниями кровообращения. Инфекционные изменения: очаго­вый гнойный хориодецидуит, продуктивный хориодецидуит, продуктивный интервиллезит, продуктивный виллузит, про­дуктивный базальный децидуит. Диагностирован синдром дыхательных расстройств, начата неинвазивная респира­торная поддержка, введена 1 доза сурфактанта. С 3-го дня жизни (ДЖ) на самостоятельном дыхании.

Трофическое питание молозивом с 1-го ДЖ, со 2-го ДЖ появились признаки нарушения толерантности к энтеральному питанию, отмечалось застойное содержимое в желудке, срыгивания. Меконий отходил. В клиническом анализе крови на 2-й ДЖ - вариант возрастной нормы (см. таблицу), С-реактивный белок (СРБ) 8 мг/л, по кислотно-основному состоянию (КОС) компенсирована, нормогликемия. По дан­ным бактериологического исследования пуповинной крови роста микроорганизмов нет. На рентгенограмме органов брюшной полости выявлена повышенная пневматизация петель кишечника, стенки их уплотнены, определяется линейный пневматоз (рис. 1). При ультразвуковом иссле­довании (УЗИ) органов брюшной полости - метеоризм, убедительных признаков пневматоза стенки кишки не реги­стрировалось. Данное состояние расценено как проявле­ние инфекции, специфичной для перинатального периода [P39.9. Инфекция, специфичная для перинатального пери­ода, неуточненная, с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)]. Энтеральное питание прекращено. Учитывая приведенные выше результаты гистологического исследо­вания плаценты и проявления со стороны ЖКТ, стартовая антибактериальная терапия ампициллином и гентамицином усилена метронидазолом.

С 4-го по 6-й ДЖ при попытке энтеральной нагрузки очищенной стерильной водой патологический застой в желудке сохранялся. С 6-го по 11-й ДЖ "голодная пауза", девочка находилась на полном парентеральном питании, на 7-й ДЖ проведена смена антибактериальной тера­пии на цефотаксим, который вводился до 14-го ДЖ. На 11-й ДЖ начато кормление смесью на основе глубокого гидролизата БКМ.

По достижении энтеральной нагрузки в объеме ²/₃ физио­логической потребности с 19-го ДЖ девочка переведена на смесь для недоношенных детей на основе цельного БКМ в связи с отсутствием грудного молока. На 2-й ДЖ отмечены признаки гемоколита (стул частый, до 6 раз в сутки, желто-зеленый, кашицеобразный, с примесью алой крови), по зонду отходило желудочное содержимое с примесью желчи, появилось вздутие живота, перистальтика сохранялась. В общем анализе крови отмечено нарастание эозинофилии до 43%, С-реактивный белок (СРБ) в норме (см. таблицу). По данным бактериологического исследования крови, кала роста микроорганизмов не получено. По результатам УЗИ данных о пневматозе кишки нет, на рентгенограмме органов брюшной полости, выполненной в вертикальной позиции, отмечается умеренная дилатация петель кишечника, без уровней жидкости, свободного газа в брюшной полости нет (рис. 2). Энтеральное питание приостановлено, начато пол­ное парентеральное питание, антибактериальная терапия эртапенемом до 28-го ДЖ.

Уже через 2 дня после начала "голодной паузы" кишечные симптомы исчезли, общее состояние ребенка было не нару­шено. Возобновлено кормление смесью на основе глубокогидролизованного белка молочной сыворотки. Количество эозинофилов в крови снизилось до 15% в течение 2 дней. Прибавка массы тела за первый месяц составила 473 г.

Для достижения адекватной энергетической нагрузки при стабильной клинической картине на 33-й ДЖ предпри­нята попытка перехода на смесь для недоношенных детей на основе цельного БКМ. Уже через 4 дня в клиническом анализе крови вновь лейкоцитоз, эозинофилия, СРБ в норме (37 ДЖ) (см. таблицу).

Сформулирован сопутствующий диагноз: К52.2. Аллер­гический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока).

Назначено питание смесью на основе глубокогидролизованных белков молочной сыворотки. Полный объем из рас­чета 125-130 ккал/кг в сутки усваивала. Повторных эпизо­дов энтероколита не было, количество эозинофилов в крови уменьшилось до нормы. Прибавки массы тела удовлетвори­тельные. Выписана из стационара в возрасте 49 дней (пост­концептуальный возраст 37 ⁴/₇ нед).

В описанном клиническом примере у новорожденной имели место проявления рецидивирующего энтероколита. Факторы высокого риска реализации инфекционного про­цесса (недоношенность, данные гистологического иссле­дования плаценты) не позволили исключить развитие НЭК.

В дальнейшем на основании четкой зависимости появле­ния и регресса симптомов и эозинофилии в крови от вве­дения или исключения БКМ, отсутствия воспалительных маркеров в крови и признаков НЭК по данным инструмен­тальных методов обследования диагностирована аллергия к БКМ. При повторном введении БКМ раннее появление эозинофилии позволило избежать назначения антибакте­риальной терапии и ограничиться коррекцией энтерального питания.

Клинический случай 2

Девочка Т., родившаяся у матери 29 лет, от 2-й бере­менности, протекавшей на фоне гестационного сахарного диабета, бессимптомной бактериурии, хориоамнионита, синдрома задержки развития плода I степени, 2-х прежде­временных родов в сроке 26 0/7 нед, с длительностью без­водного промежутка 17 ч. Масса тела при рождении 750 г, длина тела 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Гисто­логическое исследование плаценты: субкомпенсированная хроническая недостаточность с острыми нарушениями кро­вообращения. Инфекционные изменения: гнойный хориоамнионит, гнойный хориодецидуит, плацентарный амнионит, интервиллезит. Диагностирован синдром дыхательных расстройств, введена 1 доза сурфактанта, этапная респира­торная поддержка до 14-го ДЖ.

Трофическое питание молозивом начато в 1-й ДЖ, однако в связи с симптомами I стадии НЭК (вздутие живота, срыгивания, патологическое отделяемое по желудочному зонду) проводилась "голодная пауза" с 2-го по 7-й ДЖ, абдоми­нальная декомпрессия, антибактериальная терапия защи­щенными пенициллинами. В клиническом анализе крови к 8-му ДЖ нарастание лейкоцитоза до 38х10⁹ /л, нейтрофилез 86%, эозинофилов 2%, СРБ 3 мг/л, КОС - субкомпенсированный метаболический ацидоз (SBE -11,4). По данным бактериологического исследования крови роста микроорганизмов не получено. По данным рентгенологиче­ского исследования и УЗИ пневматоза кишечной стенки не выявлено. Проведена смена антибактериальной терапии на эртапенем. С 8-го ДЖ возобновлено кормление грудным молоком и смесью для недоношенных детей с увеличением объема на 10 - 15 - 20 мл/кг в сутки.

На протяжении первого месяца жизни отмечались явле­ния периодического вздутия живота, в клиническом анализе крови сохранялся лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной фор­мулы, уровень СРБ оставался в пределах 5 мг/л, по данным бак­териологического исследования кала - высев Pseudomonas putita, Enterococcus faecium. С целью эрадикации Ps. putita проводилась терапия карбапенемами до 35-го ДЖ. Полный объем питания достигнут к 28-му ДЖ.

Отмечалось нарастание эозинофилии с 2% на 17-й ДЖ до 40% на 52-й ДЖ. Заподозрена аллергия к БКМ. С 54-го ДЖ получала смесь на основе глубокогидролизованных белков молочной сыворотки, и через 7 дней уровень эозинофилов составил 9%, еще через 7 дней - 1%. Весовая прибавка составила 150 г за 1-й месяц, 710 г за 2-й месяц. Длитель­ность госпитализации - 72 дня.

Таким образом, у ребенка с инфекционным поражением ЖКТ в раннем неонатальном периоде сформировалась непере­носимость БКМ, что подтверждается динамикой эозинофилии. Мы предполагаем, что своевременное исключение цельного БКМ из субстрата кормления позволило предупредить разви­тие кишечных симптомов. Проведение провокационных проб у данной категории пациентов невозможно.

Интересно, что оба представленных случая объеди­няют отсутствие аллергического анамнеза в семье, а также высокий риск инфекционного процесса или его реализация в раннем неонатальном периоде с проявлением симптома­тики поражения ЖКТ, повлекшие массивную антибактери­альную терапию. Известно, что кишечный микробиоциноз является важнейшим фактором в становления иммунитета и формировании пищевой толерантности, и это во мно­гом определяет вероятность развития пищевой аллергии [11-13]. В то же время показано, что использование анти­биотиков широкого спектра действия в постнатальном пери­оде приводит к значительному снижению, вплоть до полного исчезновения, бифидобактерий и лактобацилл, замещению здоровой кишечной микрофлоры антибиотикорезистентными штаммами, повышению активности тучных клеток, продукции IL-4, IgE и развитию аллергического воспаления [14].

Приведенные клинические примеры указывают на необ­ходимость включения непереносимости БКМ в дифференци­ально-диагностический ряд при проявлениях энтероколита у недоношенного ребенка с целью выбора оптимальной тактики ведения, минимизации медикаментозной агрессии, профилактики обострений заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Koletzko S., Niggerman B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines // JPGN. 2012. Vol. 55. P. 221-229.

2. Food ALLergy and AnaphyLaxis GuideLines. EAACI, 2014. 278 p.

3. Miyazawa T, Itahashi K, Imai T. Management of neonataL cow's miLk aLLergy in high-risk neonates // Pediatr. Int. 2009. VoL. 51. P. 544-547.

4. Morita Y., Iwakura H., Ohtsuka H. et aL. MiLk aLLergy in the neonataL intensive care unit: comparison between premature and fuLL-term neo­nates // Asia Pac. ALLergy. 2013. VoL. 3. P. 35-41.

5. MaLoney J., Nowak-Wegrzyn A. EducationaL cLinicaL case series for pediatric aLLergy and immunoLogy: aLLergic proctocoLitis, food protein-induced enterocoLitis syndrome and aLLergic eosinophiLic gastroenteritis with protein-Losing gastroenteropathy as manifestations of non-IgE-mediated cow's miLk aLLergy // Pediatr. ALLergy ImmunoL. 2007. VoL. 18. P. 360-367.

6. Srinivasan P., BrandLer M., D'Soura A. et aL. ALLergic enterocoLitis presenting as recurrent necrotizing enterocoLitis in preterm neonates // J. PerinatoL. 2010. VoL. 30. P. 431-433.

7. Шабалов Н.П. Неонатология : учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности "Педиатрия" : в 2 т. М. : МЕДпресс-информ, 2009. Т. 2. 768 с.

8. Bone J., CLaver A., GuaLLar I., PLaza A.M. ALLergic proctocoLitis, food-induced enterocoLitis: immune mechanisms, diagnosis and treatment // ALLergoL. ImmunopathoL. (Madr.). 2009. VoL. 37. P. 36-42.

9. Faber M., Rieu P., Semmekrot B. et aL. ALLergic coLitis presenting within the first hours of premature Life // Acta Paediatr. 2005. VoL. 94. P. 1514-1515.

10. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. Федеральные клиниче­ские рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с аллер­гией к белкам коровьего молока. 2015. 28 с. URL: http://www.pediatr-russia.ru/sites/defauLt/fiLes/fiLe/kr_abkm.pdf.

11. Нетребенко О.К. Аллергия или пищевая толерантность: два пути развития иммунной системы // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Спе­ранского. 2010. Т. 89. № 1. С. 122-128.

12. Корниенко Е.А., Нетребенко О.К., Украинцев С.Е. Роль ки­шечной микрофлоры и пробиотиков в развитии иммунитета у грудных детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2009. Т. 87. № 1. С. 77-83.

13. Penders J., Thijs C., van der Brandt P.A. et aL. Gut micribiota com­position and deveLopment of atopic manifestations in infancy: the KOALA Birth Cohort Study // Gut. 2007. VoL. 56, N. 5. P. 661-667.

14. Nutten S., Schumann A., DonnicoLa D. et aL. Antibiotic admin­istration earLy in Life impaires specific humoraL responses to an oraL an­tigen and increases intestinaL mast ceLL numbers and mediators concentra tions // CLin. Vaccine ImmunoL. 2007. VoL. 2. P. 190-197.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)