Использование частично гидролизованного белка в питании недоношенного ребенка. Результаты клинической апробации

• Мебелова Инесса Исааковна
• Пруткин Марк Евгеньевич
• Павлюк Елена Александровна
• Галбай Олеся Васильевна

РезюмеРаннее энтеральное вскармливание является определяющим аспектом выхаживания недоношенного ребенка как для поддержания нормального функционирования органов и систем организма в неонатальном периоде, так и для долгосрочного прогноза. Особенности желудочно-кишечного тракта, частая сопутствующая тяжелая полиорганная патология влияют на толерантность к энтеральному питанию недоношенных детей, особенно с экстремально низкой и очень низкой массой тела. При отсутствии или недостаточном количестве грудного молока необходимо подобрать такой субстрат для вскармливания недоношенного ребенка, который даст возможность быстрее адаптировать желудочно-кишечный тракт к энтеральному питанию и обеспечит скорость роста, приближенную к внутриутробной.

Ключевые слова:недоношенный ребенок, энтеральное питание, экстремально низкая масса тела, очень низкая масса тела, желудочно-кишечный тракт, некротизирующий энтероколит, бронхолегочная дисплазия, частично гидролизованный белок, экстенсивно (высоко) гидролизованный белок, гаcтроэзофагеальный рефлюкс

Цель современной клинической практики вскармлива­ния недоношенных детей: максимально приблизить скорость роста ребенка к внутриутробной соответ­ственно гестационному возрасту, поддержать нормальную концентрацию нутриентов в крови и тканях и тем самым обеспечить удовлетворительное функциональное развитие органов и систем [1, 2].

Трудности энтерального вскармливания недоношенного ребенка обусловлены, с одной стороны, необходимостью быстрого клеточного роста и высокой потребностью в белке и энергии, с другой стороны - функциональной и морфоло­гической незрелостью органов и систем, прежде всего желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ): низкими запасами гликогена и жира, ограниченной низкоамплитудной некоординирован­ной и нерегулярной перистальтикой [3, 4], низкой кислотно­стью желудочного сока, сниженной активностью протеолитических ферментов, особенностями строения слизистой кишки, эндокринной системы ЖКТ [5], повышенной проницаемостью кишечной стенки, незрелым воспалительным ответом.

Не подлежит сомнению факт, что раннее энтеральное питание имеет ключевое значение для развития пищевари­тельного тракта, профилактики инфекции и некротизирующего энтероколита новорожденных (НЭК) [6, 7]. Задержка энтерального питания, недостаточное питание ведут к атро­фии слизистой незрелой кишки, отставанию в развитии мотильности кишки, нарушению абсорбции, секреции гормо­нов, факторов роста, активации нервных путей ЖКТ, наруше­нию микробиоты, сдвигу воспалительного ответа в сторону увеличения концентрации провоспалительных цитокинов и хемокинов [8-10].

Недостаточное питание также отрицательно сказывается на становлении дыхательной функции, увеличивая риск раз­вития бронхолегочной дисплазии (БЛД) [2, 11].

Дефицит питания нарушает развитие центральной нерв­ной системы (ЦНС), ведет к редукции пролиферации и диф­ференциации нейронов, уменьшению размера коркового слоя головного мозга, замедлению процесса миелинизации, нарушению морфологии клеток глии, концентрации нейротрансмиттеров, уменьшению количества рецепторов. Нейропротективный эффект адекватного питания может быть опосредованным - через противовоспалительный эффект, стимуляцию местного и общего иммунитета, коммуникативную связь ЦНС и нервной системы ЖКТ (ось: микробиота - кишка -мозг) [12, 13]. Высокие темпы прибавки массы тела опреде­ляют лучший неврологический прогноз для недоношенного ребенка [11, 14]. Раннее питание также уменьшает негатив­ное влияние раннего неонатального сепсиса на ЦНС [15], что определяет важность адекватной нутритивной поддержки недоношенных детей даже в условиях тяжелого состояния.

Существует достаточное количество исследований, дока­зывающих высокую потребность в белке у недоношенных детей, которая в свою очередь зависит от гестационного возраста ребенка и массы тела при рождении. Уровень белка, получаемый недоношенным ребенком с энтеральным питанием, должен находиться в диапазоне от 4,0-4,5 г/кг в сутки для ребенка с массой тела менее 1000,0 г и 3,5-4,0 г/кг в сутки для ребенка с массой тела 1000,0-1800,0 г [13, 16-19]. Последствия неадекватного поступления белка являются значительными и напрямую связаны с долгосроч­ным нейрокогнитивным и метаболическим исходом [20]. Последние рекомендации также показывают, что исклю­чительно важным является соотношение белок/энергия (см. таблицу). Низкое соотношение белок/энергия ведет к избыточному отложению жира, значимому повышению риска развития ожирения и связанных с ним осложнениями в более старшем возрасте.

Современная клиническая практика энтерального вскармливания недоношенных детей общеизвестна: начало энтерального питания с первых часов жизни ребенка, быстрое расширение объема энтеральной нагрузки к дости­жению полного объема к 7-14-м суткам жизни, исключи­тельный приоритет - грудное молоко, фортификация "зре­лого" грудного молока при достижении объема 100 мл/кг в сутки. При отсутствии грудного молока используются донорское молоко, специализированные смеси для недо­ношенных детей. Доминирующий показатель оценки энтерального питания - белковое обеспечение. Необходимо учитывать особые клинические состояния недоношенного ребенка: БЛД, синдром холестаза, метаболическую болезнь костей, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [9, 21-24].

Особенности ЖКТ недоношенного ребенка ставят перед клиницистами задачу выбрать такой субстрат энтераль-ного питания, который обеспечит как хорошую толерант­ность ЖКТ к питанию, так и оптимальный рост, и развитие ребенка. Без сомнения, таким субстратом является грудное молоко - лучший источник питательных веществ для недо­ношенного малыша. При отсутствии грудного молока или его недостаточном количестве подбирается специализирован­ная смесь. И здесь важным является качество белка в смеси. Предпочтение отдается сывороточному белку, в смесях с цельным белком соотношение сывороточного белка и казеина не должно быть менее 60:40, увеличение доли казеинов замедляет процесс утилизации белка, может приводить к метаболическому ацидозу, увеличению концентрации фенилаланина, тирозина, метионина, снижению уровня таурина. Казеин ухудшает толерантность к питанию вслед­ствие более низкой скорости эвакуации из желудка, сни­жения абсорбции [25] и способности коагулироваться в кислой среде желудка (в литературе [26] описываются лактобезоары у детей с очень низкой массой тела при вскарм­ливании смесями с преобладанием казеинов в составе бел­кового компонента). В этой связи возможность применения 100% сывороточного частично гидролизованного белка для вскармливания недоношенных детей, прежде всего детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, выглядит привлекательной с точки зрения улучшения толерантности к энтеральной нагрузке, а также достижения обеспечения необходимым количеством белка.

Что на сегодня известно специалистам - неонатологам, педиатрам и нутрициологам - о гидролизованном белке? Известна значимость частично гидролизованного белка для первичной профилактики аллергии, в частности, атопического дерматита [34]. Консенсус 2014 г. (5-й Конгресс EAPS, Барселона, Испания, 17-21 октября) определил, что частично гидролизованный белок может быть полезной аль­тернативой при диетотерапии часто встречающихся функ­циональных проблем ЖКТ у младенцев, таких как кишечные колики, синдром рвот и срыгиваний, запоры [27].

Исследования показывают, что в случае вскармлива­ния недоношенного ребенка стандартной смесью частота эпизодов рвоты и срыгиваний выше, чем при вскармлива­нии смесями на основе гидролизованного белка [28]. При вскармливании смесями на основе гидролизованного белка удавалось быстрее достичь полного энтерального пита­ния (в среднем за 10 дней, в отличие от 12 дней в случаях применения стандартной смеси), возраст к достижению питания 150 мл/кг также был короче - 13 дней, в отличие от 16 дней при вскармливании смесями на основе цельного белка. Длительность парентерального питания уменьша­лась с 16 до 13 дней, а следовательно, и риск осложнений парентерального питания был ниже. При вскармливании смесями на основе частично гидролизованного белка стул у младенцев был чаще, что является косвенным свидетель­ством более быстрого транзита пищи по ЖКТ [29]. Пока­зана значимость смесей на основе гидролизованного белка в уменьшении клинических проявлений эпизодов ГЭР у недоношенных детей [30]. В настоящее время изучается возможность влияния цельных белков коровьего молока на формирование местного иммунного ответа в кишке и в связи с этим на частоту состояний у недоношенных детей, клини­чески схожих с НЭК [31].

Сравнение инсулинемии и отношения инсулинемия/ гликемия при вскармливании смесями на основе частично гидролизованного и цельного белка показало, что при использовании формул с частично гидролизованным бел­ком отмечались менее значимые изменения инсулинемии и отношения инсулинемия/гликемия до кормления и через 30 и 60 мин после кормления [32].

В Российской Федерации в 2015 г. зарегистрирована единственная готовая к применению смесь для вскармлива­ния недоношенных детей с частично гидролизованным бел­ком PreNAN Stage 0. Состав смеси на 100 мл: белок - 2,88 (на сегодня это смесь с самым высоким уровнем белка из представленных на рынке в Российской Федерации), жир -3,99, углеводы - 8,12, калорийность - 80 ккал, осмоляльность - 308 мОсм/кг. Белок в смеси представлен 100% сы­вороточным белком при соотношении белок/энергия 3,6/100 ккал, что соответствует рекомендациям ESPGAN-10. Смесь обогащена таурином до среднего уровня его содержания в грудном молоке. В составе углеводного компонента смеси 40% составляет лактоза, а 60% - мальтодекстрин. Подобная комбинация позволяет предупредить развитие симптомов непереносимости лактозы, а наличие мальтодекстрина -снизить осмолярность смеси, что является значимым факто­ром, влияющим на переносимость энтеральной нагрузки.

Жировой компонент смеси на 40% представлен средне-цепочечными триглицеридами, усвоение которых не требует увеличения активности ферментных систем. Включение в состав смеси длинноцепочечных полиненасыщенных жир­ных кислот (докозагексаеновой и арахидоновой) имеет важное значение, поскольку в условиях нормально протека­ющей беременности их максимальное накопление в тканях ребенка происходит в III триместре беременности, играя важную роль в формировании мозга и зрительной функ­ции. Общее содержание жира соответствует рекомендациям ESPGHAN - 10,4 г на 100 ккал, или 5 г на 100 мл.

С целью оценки переносимости и эффективности исполь­зованного нами продукта у детей с массой при рождении менее 1800 г была проведена апробация смеси на базе отделе­ния анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных № 1 ГБУЗ Свердловской области "Областная детская клиническая больница № 1" (Екатеринбург) и неонатального центра ГБУЗ Республики Карелия "Детская респу­бликанская больница" (Петрозаводск). Под наблюдением в 2 центрах находились 32 пациента с массой тела при рождении от 890 до 2500 г (X±m 1616,1±341,1). Гестацион-ный возраст составил от 28 до 36 нед (X±m 31,8±1,9 нед). Дети находились в стационаре от 22 до 46 дней (X±m 18,8± 10 дней), длительность применения продукта составила от 11 до 49 дней (X±m 18,0±10,1 дня).

Энтеральное питание преимущественно стартовало с минимального вскармливания грудным молоком и про­должалось в варианте смешанного питания или с пере­ходом на искусственное вскармливание. Наряду со сме­сью, грудное молоко получали 20 детей, из них только у 11 грудное молоко было ежедневно. Большинство детей (16 респондентов) получали грудное молоко с первого дня наблюдения, позднее введение грудного молока отмечалось у 6 детей (на 2, 3, 4, 9 и 11-й день). Объем грудного молока варьировал от 34 (min) до 248 мл (max) в сутки и составлял в среднем 118,76±53,4 мл. На исключительно искусственном вскармливании находились 12 пациентов. Объем смеси в питании увели­чивался постепенно, с 6 мл/сут (min) в первые дни до 400 мл/сут (max) и к 24-му дню наблюдения составил в среднем 142,7±87 мл/сут.

Динамика прибавки роста и массы тела у детей соответ­ствовала средним нормам. У всех пациентов наблюдалась положительная динамика прибавок массы тела (R²=0,98, где R - линейная корреляция массы тела с днем наблюдения по Пирсону) (рис. 1).

Средняя прибавка массы тела составила 17±0,6 г/кг в сутки.

В 50% случаев наблюдения прибавка массы тела состав­ляла 20 г/кг в сутки, в 21% - 30, в 10% - 40-50 г/кг в сутки (рис. 2). Только в 12% случаев прибавка составила 10 г/кг в сутки, в 7% - менее 10 г/кг в сутки. Низкая прибавка массы тела отмечена у двух пациентов в первые 7 дней наблюде­ния. Это были дети с выраженной задержкой внутриутроб­ного развития, тяжелым течением респираторного дистресс-синдрома, сепсисом, требующие искусственной вентиляции легких. После достижения положительной динамики состоя­ния по основной патологии прибавка массы тела стала удов­летворительной.

За время апробации эпизодов непереносимости питания не отмечено. В трех случаях отмечены эпизоды срыгиваний, которые купировались подбором дозировки и режима питания.

Во время применения продукта в исследуемой группе отмечена нормальная работа кишечника с регулярным отхождением стула, что особенно важно в группе недоношенных новорожденных. Средняя частота стула в группе наблюдения варьировала от 1 до 4 раз в сутки. Необходимость в приме­нении клизм отмечена только у 1 пациента в первые 8 дней наблюдения, в дальнейшем стул стал самостоятельным.

Лабораторные показатели (общий белок и мочевина в сыворотке крови) находились в пределах референтных значений, только у 2 из наблюдаемых детей отмечено сни­жение уровня мочевины ниже возрастной нормы, причем эти дети имели тяжелую сопутствующую патологию, включая выраженную задержку внутриутробного развития.

Заключение

Использование смеси с частично гидролизованным белком для вскармливания недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1800 г позволило в полной мере обеспечить особые потребности недоношенного ребенка в питательных веществах, показало высокую интенсивность прибавки массы тела, удовлетворительные значения лабо­раторных показателей - маркеров адекватной энтеральной нагрузки. Корреляционный анализ показал отсутствие линейной зависимости объема смеси и величины прибавки массы тела. Средний срок выхода на полный объем энтеральной нагрузки составил 4,6 дня, от 1 (min) до 13 дней (max). Нельзя не отметить хорошую переносимость продукта и отсутствие осложнений при его применении.

Все вышесказанное позволяет рекомендовать использо­вание смеси для недоношенных детей с частично гидролизованным белком в неонатальной практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lucas A., CoLe T.J. Breast miLk and neonataL necrotising enteroco-Litis // Lancet. 1990. VoL. 336, N 8730. P. 1519-1523.

2. Senterre T., KoLetzko B., Poindexter B., Uauy R. (eds). NutritionaL care of preterm infants: scientific basis and practicaL guideLines // WorLd Rev. Nutr. Diet. 2014. VoL. 110. P. 201-214.

3. BekkaLi N., et aL. Duration of meconium passage in preterm and term infants // Arch. Dis. ChiLd. FetaL NeonataL Ed. 2008. VoL. 93. P. F376-379.

4. Setu M. et aL. Duration of meconium passage in term and preterm infants // AKMMC J. 2013. VoL. 4, N 1. P. 6-9.

5. Neu J. GastroenteroLogy and nutrition: neonatoLogy questions and controversies. 2nd ed. PhiLadeLphia, 2012. Ch. 1-4.

6. PatoLe S. Nutrition for the preterm neonate, а cLinicaL perspective. Springer, 2013.

7. McGuire W. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 2.

8. Carobotti M., Scirocco A., Severi C. The gut-brain axis : interactions between enteric microbiota, centraL and enteric nervous systems // Ann. GastroenteroL. 2016. VoL. 29, N 2. P. 240.

9. KLingenberg С., EmbLeton N.D., Jacobs S.E., O'ConneLL L.A., et aL. EnteraL feeding practices in very preterm infants: an internationaL survey. Arch. Dis. ChiLd. FetaL. NeonataL. Ed. 2012. VoL. 97. P. F56-61.

10. ArsLanogLu S., Moro G.E., ZiegLer E.E.; The Wapm Working Group on Nutrition. Optimization of human miLk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations // J. Perinat. Med. 2010. VoL. 38. P. 233-238.

11. SammaLLahti S., PyhaLa R., Lahti M. et aL. Infant growth after preterm birth and neurocognitive abiLities in young aduLthood // J. Pediatr. 2014. VoL. 165, N 6. P. 1109-1115.e3.

12. Raban M.S. SIFT triaL University of Oxford // S. Afr. J. CH. 2014. VoL. 7, N 1. P. 8-12.

13. Agostoni C. et aL. EnteraL nutrient suppLy for preterm infants: commentary from the Europe Society of Pediatric GastroenteroLogy, HepatoLogy and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. GastroenteroL. Nutr. 2010. VoL. 50. P. 85-91.

14. Ehrenkranz R.A. et aL. Growth in the neonataL intensive care unit infLuences neurodeveLopmentaL and growth outcomes of extremeLy Low birth weight infants // Pediatrics. 2006. VoL. 117. P. 1253-1261.

15. Beauport L. et aL. Effect of earLy nutrition on preterm cerebraL maturation and brain injury reflected by MR-Imaging at term // JPNIM. 2015. VoL. 3, N 5. 22-23.

16. ZiegLer E. Protein requirements of very Low birth weight infants // J. Pediatr. GastroenteroL. Nutr. 2007. VoL. 45. S170- S174.

17. KLein C.J. Nutrient requirements for preterm infant formuLas // J. Nutr. 2002. VoL. 132. P. 1395S-1577S.

18. KLeinman R.E. Pediatric nutrition handbook. ELk Grove ViLLage, IL: American Academy of Pediatrics, 2004. P. 23-54.

19. Canadian Paediatric Society, Nutrition Committee. Nutrition needs and feeding of premature infants // Can. Med. Assoc. J. 1995. VoL. 152. P. 1765-1785.

20. Brown L.D. et aL. High-protein formuLas evidence for use in preterm infants // CLin. PerinatoL. 2014. VoL. 41. P. 383-403.

21. Энтеральное вскармливание недоношенных детей. Клиниче­ские рекомендации. М., 2015.

22. Cristofalo E.A., et al. Randomized trial of exclusive human milk versus preterm formula diets in extremely premature infants // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 6. P. 1592-1595.

23. Corpeleiin W.A. et al. Intake of own mother's milk during the first days of life is associated with decreased morbidity and mortality in very low birth weight infants during the first 60 days of life // Neonatology. 2012; 102 (4): 276-81.

24. Johnson T.J. Cost savings of human milk as a Strategy to reduce the in­cidence of NEC in very low birth weight infants // Neonatology. 2015; 107: 207.

25. Boirie Y. et al. Slow and fast dietary proteins differently modulate postprandial protein accretion // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 1997. Vol. 94, N 26. P. 14930-14935.

26. Schreiner R.L. et al. Lack of lactobezoars in infants given predominantly whey protein formulas // Am. J. Dis. Child. 1982. Vol. 136, N 5. P. 437-439.

27. Vandenplas Y. et al. When should we use partially hydrolysed formulae for frequent gastrointestinal symptoms and allergy prevention? // Acta Paediatr. 2014. Vol. 103, N 7. P. 689-695.

28. Riezzo G. et al. Gastric electrical activity and gastric emptying in preterm newborns fed standard and hydrolysate formulas // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 33, N 3. P. 290-295.

29. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohland F. Hydrolyzed protein accelerates feeding advancement in very low birth weight infants // Pediatrics. 2002. Vol. 110, N 6. P. 1199-1203.

30. Corvaglia L., et al. Extensively hydrolyzed protein formula reduced acid gastro-esophageal reflux in symptomatic preterm infants // Early Hum. Dev. 2013. Vol. 89. P. 453-455.

31. Abdelhamid A. et al. Evolution of in vitro cow's milk protein-specific inflammatory and regulatory cytokine responses in preterm infants with necrotizing enterocolitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2013. Vol. 56, N 1. P. 5-11.

32. Agosti М. et al. Hydrolysed proteins in preterm formula: influence on plasma aminoacids, blood fatty acids and insulinaemia. Institute of Paediatrics and Neonatology, University of Milan, Italy // Acta Paediatr. Suppl. 2003. Vol. 441. P. 34-38.

33. Szajewska Н. et al. Extensive and partial protein hydrolysate preterm formulas: the effect on growth rate, protein metabolism indices, and plasma amino acid concentrations // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. Vol. 32. P. 303-309.

34. von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Schulz H., Hoffmann U. et al.; for the GINIplus study group. Allergic manifestation 15 years after early intervention with hydrolyzed formulas - the GINI Study // Allergy. 2016. Vol. 71. P. 210-219.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)