Совершенствование технологий выхаживания новорожденных высоких групп риска неуклонно ведет к увеличению числа выживших детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [1, 2]. При этом основной задачей современной перинатальной медицины, кроме сохранения жизни недоношенного, является обеспечение нормального развития, полноценного участия в общественной деятельности в дальнейшем, т.е. интеграция ребенка в общество [1, 3, 4]. Очевидно, что качество оказания помощи в неонатальном периоде - главный залог оптимального здоровья ребенка. Однако недоношенные дети требуют особого внимания и в постнеонатальном периоде, так как множество проблем, связанных с их морфофункциональной незрелостью, сохраняются в течение длительного времени, часто приводя к развитию хронических заболеваний и инвалидности [3, 5-7].
В первые 2 года жизни ведущей задачей является правильное формирование прироста моторных и познавательных навыков у ребенка, созревание нервно-мышечной регуляции, активация нейросенсорного аппарата. Вместе с тем соматические проблемы (дыхательные нарушения, связанные с незрелостью легочной ткани или бронхолегочной дисплазией, кардиопатии, постгипоксическая нефропатия, дисфункция желудочно-кишечного тракта, несовершенство эндокринной регуляции, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, инфекционная заболеваемость) также требуют коррекции, так как они влияют на частоту формирования хронической патологии и в конечном итоге на физическое и психомоторное развитие ребенка [7-10, 12-14].
В последующие возрастные периоды типичны позднее становление активной речи, особенности развития коммуникативности, проблемы усидчивости и восприятия, сложности формирования мелкой моторики, протодиссомния, низкие показатели физического развития [5, 11, 12].
Обычно пациенты, рожденные раньше срока, после выписки из отделения патологии новорожденных попадают в общую поликлиническую сеть. Такая система, исторически сложившись, долго была приемлемой для недоношенных, родившихся после 32-й недели гестации, поскольку они по всем показателям достаточно быстро сравнивались с доношенными сверстниками. Однако в настоящее время растет число детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в крайне тяжелом состоянии, которые попросту не выживали в предыдущие годы и, как было показано выше, у которых длительно сохраняются последствия их глобальной морфофункциональной незрелости. Кроме того, в абсолютном исчислении таких детей, к счастью, относительно немного, и врачи-педиатры детских поликлиник (вполне закономерно) крайне редко встречаются с такими случаями, что не позволяет им накапливать достаточный клинический опыт.
Вместе с тем в настоящее время в практической педиатрии существует раздельная курация всех детей, и недоношенных в том числе, участковыми педиатрами и "узкими" специалистами.
В результате проведенного анализа 560 амбулаторных карт из детских поликлиник пациентов, которые впоследствии наблюдались в нашем Центре, стало ясно, что недоношенные дети чаще, чем доношенные, направляются на дополнительные консультации к неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, ортопеду, окулисту, логопеду, иммунологу, нефрологу, пульмонологу, дерматологу, психологу, что сопряжено с обилием лабораторных исследований, гипердиагностикой, полипрогмазией, назначением большого количества лекарственных препаратов (до 15 по нашим подсчетам), часто антагонистического действия, что ничем не оправдано и плохо влияет на здоровье ребенка и психологическое состояние семьи.
Опыт ведения, научное обоснование программ абилитации, выявление специфики роста и развития недоношенных, родившихся с очень и экстремально низкой массой тела, показывают, что качественное оказание медицинской помощи возможно только в случае концентрации таких детей в одном лечебном учреждении, наличия обратной связи с неонатальными отделениями, приобретения врачами знаний на стыке неонатологии и педиатрии.
Сегодня такие отделения открываются повсеместно в виде специализированной амбулаторной службы с дневными стационарами и в некоторых местах и с реабилитационными койками в составе перинатальных центров или крупных педиатрических стационаров [3, 4, 7].
Однако до настоящего времени не разработан и не предложен для практического внедрения стандарт ведения и обследования недоношенных детей с учетом затрачиваемого на прием времени. При приравнивании консультативных отделений "последующего наблюдения недоношенных детей" к стандартным амбулаторно-поликлиническим педиатрическим приемам полностью исчезает возможность решения задачи снижения частоты и тяжести хронических и инвалидизирующих заболеваний у недоношенных детей.
Для разработки стандарта обследования и ведения недоношенного ребенка на 1-2-м году жизни мы основывались на анализе клинического опыта работы Центра коррекции развития недоношенных детей (структура "последующего наблюдения", в соответствии с названием подобных структур "follow up" на Западе), созданного в 1997 г. на базе НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (до 2014 г. - ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России) [7, 14].
Центр состоит из амбулаторно-консультативного отделения, дневного стационара, стационара круглосуточного пребывания, а также отдела заочного консультирования, в том числе по системе телемедицины. В настоящее время под наблюдением в Центре находится более 2000 недоношенных детей, из них 420 детей, рожденных с массой тела 1000-1500 г, 110 детей <1000 г, из них 40 детей, рожденных с массой тела 460-640 г.
Работая над методологией постнеонатального ведения недоношенного ребенка, было важно определить рациональность проведения исследований, а также оптимальные затраты времени, необходимые для приема, учитывая высокий риск формирования хронической патологии у недоношенного ребенка.
Основное отличие данного амбулаторного приема от консультирования доношенного ребенка участковым врачом заключается в отсутствии в последнем случае комплекса фоновых патологий, которые оказывают влияние на физическое и психомоторное развитие пациента.
Для разработки норматива времени приема недоношенного ребенка мы проанализировали структуру амбулаторного педиатрического приема с учетом представленного стандарта наполнения каждого визита (табл. 1).
При каждом обращении педиатром проводится тестирование пациента по всем органам и системам, в соответствии с диагнозом и результатами обследования выделяется основная проблема неблагополучия, подбирается способ ее устранения, составляется план вакцинопрофилактики (сроки вакцинации определяются при первом визите, затем корректируются каждый месяц), проводится консультирование родителей по питанию и развитию, составляется план ведения ребенка на следующий месяц. В итоге оформляется медицинская документация, экземпляр заключения выдается родителям.
Особенным по сложности и наиболее затратным во временном плане является первый прием недоношенного ребенка. Как правило, родители обращаются в Центр через 1 мес после выписки ребенка домой, возраст последнего при этом приблизительно равен 4 мес жизни (для глубоконедоношенного ребенка это 42-я неделя гестации). Наиболее трудоемки сбор анамнеза и анализ медицинской документации, в частности выписки (их может быть несколько - из отделения реанимации, второго этапа выхаживания, неврологического стационара, детской поликлиники). Полученная информация очень важна в составлении прогноза и определении тактики дальнейшего ведения. Однако мать ребенка не всегда может правильно ответить на вопросы врача, а медицинская документация не всегда информативна, так как ее заполнение носит произвольный характер в силу отсутствия единого стандарта изложения. Поскольку данные анамнеза будут необходимы в течение всего времени наблюдения за ребенком, составляется краткий конспект в амбулаторной карте.
Довольно много времени уходит на подготовку родителями ребенка к осмотру и адаптацию к атмосфере приема. Сложным, особенно при первом посещении, является установка контакта с родителями, которые остро переживают преждевременное рождение своего ребенка в плане неопределенности прогноза. Доверительные отношения с лечащим врачом необходимы для формирования благоприятного психологического климата в семье. Надежда и уверенность родителей, их взаимопонимание и поддержка важны для реализации наиболее благоприятного исхода развития и максимальной компенсации функций ребенка.
Мы постарались повлиять на этот показатель, изменив привычную схему приема (родители проходят в кабинет -раздевают ребенка - врач оценивает частоту дыхания, сердечных сокращений, развитие, мышечный тонус и рефлексы) на альтернативную: родители проходят в кабинет - врач считает частоту дыхания, сердечных сокращений, оценивает развитие, мышечный тонус и рефлексы - родители раздевают ребенка - продолжение осмотра. В нашем случае пациент согрет и более спокоен, результат тестирования более достоверен, у матери есть время на адаптацию, она меньше волнуется и быстрее раздевает-одевает ребенка.
Для рационального использования времени приема часть обязанностей мы возложили на медицинскую сестру, доверив ей оформление анкетной части амбулаторной карты или истории болезни, проведение антропометрии ребенка, обучение родителей приемам массажа, кормления и уходу за ребенком.
Представленные данные о структуре приема недоношенного ребенка позволили провести хронометраж амбулаторного приема для последующего расчета нагрузки на врача отделения последующего наблюдения.
Для расчета нагрузки мы использовали общепринятые методические подходы к нормированию труда медицинского персонала: определили временные затраты на одного пациента на приеме, используя данные учета рабочего времени основной деятельности врача [13, 14].
Расчет рабочего времени проводился по определенному плану, который врачи использовали в своей работе (табл. 2).
Мы проанализировали деятельность 5 врачей нашего Центра и 5 врачей других аналогичных центров, взяв за основу расчета усредненное время, затраченное на прием 1 недоношенного ребенка.
При анализе показателей мы учитывали стаж работы врача, а также объем выполняемой работы в зависимости от возраста недоношенного ребенка. Полученные данные отражены в табл. 3.
Как показали расчеты, в среднем на прием одного недоношенного ребенка требовалось 57 мин.
Однако представленное время оптимально в том случае, когда нет потребности в дополнительных консультациях. Если такая потребность есть, необходимо большее количество времени для углубленного обследования, проводить которое более рационально в условиях дневного стационара, где ребенок и его родители могут принять пищу и отдохнуть.
Таким образом, представленные данные могут быть положены в основу пересмотра рекомендуемых штатных нормативов сети лечебных учреждений с учетом территориальных особенностей субъектов РФ [4, 15, 16].
Работая над методологией ведения, было важно определить рациональность проведения исследований, необходимых для осуществления полноценного приема недоношенного ребенка с высоким риском формирования хронической патологии.
В начале нашей работы мы стремились и считали целесообразным значительно расширить объем исследований, предполагая, что это позволит индивидуализировать подход к каждому ребенку и избежать ошибок или поздней диагностики патологий (табл. 4).
Такая схема наблюдения в динамике позволила выявить закономерности созревания и особенности развития недоношенных детей и прийти к выводу об отсутствии клинической и низкой диагностической значимости столь высокой частоты различных обследований, которая не влияла на тактику ведения ребенка. Кроме того, данный подход затратен как в экономическом, так и во временном отношении, для проведения полноценного обследования требовались, как правило, условия стационара, страдала пропускная способность Центра в целом и доступность медицинской помощи в частности. Отмечались большие сроки ожидания пациентами как консультативно-амбулаторного приема, так и стационарной помощи.
Вместе с тем анализ полученных данных, клинических проявлений и исходов развития к 3 годам показал, что, например, нейросонография при отсутствии острых клинических показаний не требует ежемесячного контроля, независимо от формы первоначального повреждения центральной нервной системы (ЦНС). Так, при внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) II-III степени организация сгустка проходит, как правило, в течение первых 2 мес жизни с формированием компенсаторной вентрикуломегалии. В случае отсутствия клинико-лабораторных признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома не требуется постоянного контроля величины расширения желудочков мозга, так как это не изменяет лечебную тактику и не требует назначения дегидратационной терапии. Недоношенным детям, даже при отсутствии первичного поражения ЦНС, свойственны периоды относительной компенсаторной нормотензивной вентрикуломегалии без клинических проявлений, которая также не требует медикаментозного вмешательства.
Наибольший риск развития судорог приходится на 46-й месяц скорригированного возраста, особенно это касается детей с перинатальным поражением ЦНС (ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция), в этот же период, как правило, планируется проведение активных реабилитационных мероприятий (физиотерапевтические процедуры, применение лекарственных препаратов, активизирующих обменные процессы в организме). Именно поэтому в это время проводится электроэнцефалограмма (ЭЭГ). В дальнейшем исследование проводится только при эпизодах нарушения сознания у ребенка.
Эхокардиография, холтеровское мониторирование, биохимический анализ крови детям, обследованным в неонатальном стационаре, целесообразно проводить только по специальным показаниям. Достаточно проведения электрокардиографии (ЭКГ) перед началом активной реабилитации физическими методами (лечебная физическая культура, физиотерапия), что приходится на 4-6-й месяц скорригированного возраста.
Осмотр офтальмолога проводится регулярно каждую неделю, при наличии ретинопатии после достижения регресса - 1 раз в 6 мес, при отсутствии ретинопатии - профилактические осмотры 1 раз в год.
Аудиологический скриниг проводится однократно при положительном результате; в том случае, когда тест не пройден, повторное исследование целесообразно в 4 мес скорригированного возраста, если и в этом возрасте отрицательные данные - показано специальное обследование [7]. Таким образом, мы смогли сократить частоту и обилие обследований недоношенного ребенка за 36 мес его жизни, что особенно важно в современный период перехода оплаты медицинских услуг по системе ОМС.
Кроме того, мы убедились, что значительно более значимая стандартизация возможна при определении сроков обследований с учетом скорригированного возраста или постконцептуальных недель гестации, так как клинически определяются большие различия по фактическому возрасту детей, родившихся на 31-32-й и 26-27-й неделе (табл. 5).
Мы стали проводить только те обследования, которые были нужны конкретному ребенку, учитывая его состояние в момент обращения. Кроме того, мы определили, какие специалисты при этом будут необходимы, это ведущий педиатр и врач функциональной диагностики, широко ориентированные в проблемах недоношенности, а также врач-офтальмолог. Дискуссионным остается вопрос об обязательном и систематическом осмотре всех детей неврологом. Что касается конкретно нашего отделения, все врачи прошли специализацию по неврологии, обучены методикам тестирования прироста и оценки психомоторных навыков по разным линиям развития. В связи с этим мы направляем ребенка к неврологу в случаях нарушения прироста навыков и задержки развития. В обязательном порядке -в случае увеличения прироста окружности головы более 3 см в месяц, появления в клинической картине немотивированного поведения, нарушения тонуса (впрямую связано с задержкой прироста моторных функций), появления судорог, выявления изменений на ЭЭГ без клинических проявлений. Учитывая высокую частоту неврологических нарушений у недоношенных детей, которые формируются при наличии органического перинатального поражения ЦНС или возникают постнеонатально на фоне незрелости, невролог может быть и обязательным специалистом для ежемесячных осмотров. При этом особенно важна единая выработанная тактика, знание особенностей "созревания ЦНС" и прироста психомоторных навыков в зависимости от гестационного возраста, работа в команде единомышленников, что на сегодня, в отсутствие специализированных отделений сопровождения детей, родившихся недоношенными, становится большой квалификационной проблемой, которая заключается в различной трактовке ведения ребенка между врачом - неонатологом-педиатром и детским неврологом.
За дополнительными консультациями к врачам - эндокринологу (особенно у детей с экстремально низкой массой тела при рождении), генетику, пульмонологу, кардиологу мы обращались не в плановом порядке, а только в случае выявления отклонений от нормального для недоношенного ребенка данного гестационного возраста варианта развития.
Внедряя нашу методику оказания медицинской помощи недоношенному ребенку в практическое здравоохранение, мы сконцентрировали усилия на специальной образовательной подготовке высококвалифицированного педиатра, который задействует дополнительные возможности медицинского учреждения только в случае необходимости, значительно экономя материальные ресурсы лечебного учреждения.
Таким образом, предлагаемый нами подход к организации отделений "последующего наблюдения" может стать основой формирования трехэтапной системы сопровождения детей, родившихся недоношенными, направленной на снижение частоты и тяжести инвалидизирующих состояний, облегчения социализации этих детей на основе реализации ресурсосберегающих технологий в медицине с учетом существующих проблем общественного здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алямовская Г.А., Кешишян Е.С., Сахарова Е.С. Особенности физического развития глубоконедоношенных детей на первом году жизни // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 6-14.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (Медико-психологическое исследование). М., 2001.
3. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. № 3. С. 60-66.
4. Калашников С.В. Рекомендации круглого стола Комитета Государственной Думы по охране здоровья от 20 октября 2015 г "О состоянии и перспективах развития системы оказания реабилитационной помощи (в том числе детям) в Российской Федерации" // Заместитель главного врача. 2015. Т. 104, № 1. С. 6-10.
5. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямовская Г.А. Особенности психомоторного развития глубоконедоношенных детей // Вестн. соврем. клин. мед. 2013. Т. 6, № 6. С. 84-90.
6. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Принципы организации помощи недоношенным детям в постнеонатальном периоде // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2014. Т. 59, № 1. С. 40-46.
7. Семина Г.Ю. Формирование речевой функции и созревание слухового ответа у недоношенных детей различного гестационного возраста в норме и при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 25 с.
8. Суслин С.А. Характеристика основных показателей оценки медицинской деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Заместитель главного врача. 2009. Т. 40, № 9. С. 30-45.
9. Царегородцев А.Д., Длин В.В., Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. и др. Ведение недоношенного ребенка в постнатальном периоде: ошибки и проблемы // Причины врачебных ошибок в педиатрической практике. Гл. 1. М. : Оверлей, 2013. С. 18-25.
10. Широкова В.И., Филиппов О.С., Чумакова О.В., Гусева Е.В. и др. Об итогах реализации программы "Родовой сертификат". Методическое письмо Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России // Заместитель главного врача. 2010. Т. 44, № 1. С. 14-32. URl: www.rosminzdrav.ru.
11. Peters K.l., Rosychuk R.J., Hendson l. et al. Improvement of short - and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP Trial // Pediatrics. 2009. Vol. 124. Р. 1009-1018 .
12. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal, and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4 years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition support //Pediatrics. 2009. Vol. 123. Р. e101-e109.
13. Sherman M.P., Shoemaker C.T. Follow-up of NICU Patient //Pediatrics. 2004. Vol. 114, N 5. Р. 1377-1397.