Особенности амплитудно-интегрированной электроэниефалографии у глубоконедоношенных детей с задержкой внутриутробного развития

• Евгения Александровна Кириллова
• Ушакова Любовь Витальевна
• Рюмина Ирина Ивановна
• Амирханова Дженнета Юнусовна

Резюме

Выхаживание недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) - актуальная про­блема неонатологии в связи с высокой частотой перинатальных нарушений физического и психоневро­логического развития в этой популяции новорожденных. Несмотря на рост числа исследований, посвя­щенных изучению особенностей электрической активности головного мозга у недоношенных детей, в том числе с ЗВУР, полученные результаты неоднозначны и остаются предметом дискуссий.

Цель исследования - определить особенности биоэлектрической активности головного мозга в неонатальном периоде у глубоконедоношенных детей со ЗВУР.

Материал и методы. Основную группу исследования составили глубоконедоношенные дети со ЗВУР, контрольную - глубоконедоношенные новорожденные, соответствующие сроку гестации. В раннем неонатальном периоде и далее 1 раз в 2 нед до момента выписки из стационара проводилась амплитудноинтегрированная электроэнцефалография с оценкой максимальной и минимальной амплитуды активности, постоянства фонового паттерна и циклов "сон-бодрствование".

Результаты. В течение 1-й недели жизни у детей со ЗВУР чаще выявляются признаки функциональной незрелости центральной нервной системы, проявляющиеся отсутствием циклов "сон-бодрствование" на фоне прерывистого паттерна. Постоянство паттерна и циклы "сон-бодрствование" формируются у детей с ЗВУР позже, чем у детей, соответствующих сроку гестации.

Выводы. У глубоконедоношенных детей со ЗВУР выявлены признаки задержки формирования био­электрической активности в неонатальном периоде.

Ключевые слова:недоношенные дети, задержка внутриутробного развития, психомоторное развитие, амплитудно-интегрированная электроэнцефалография

Bнастоящее время выхаживание недоношенных детей с задержкой внутриутробного роста (ЗВУР) - одна из проблем современной неонатологии и педиа­трии в связи с высокой частотой последующих нарушений физического, психомоторного и когнитивного развития [1, 2]. Хроническая внутриутробная гипоксия, отмечающаяся у большинства плодов со ЗВУР, может обусловливать такие состояния, как церебральная ишемия [3], нарушения в си­стеме гемостаза [4, 5], приводящие к внутрижелудочковым кровоизлияниям и другим постнатальным неврологическим поражениям.

Один из современных функциональных диагностиче­ских методов - амплитудно-интегрированная электро­энцефалография (аЭЭГ), позволяющая неинвазивно провести амплитудную оценку фоновой активности головного мозга у новорожденных как в условиях отделений реанимации, так и в палатах совместного пребывания [6]. Метод аЭЭГ имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при оценке функции центральной нервной системы (ЦНС), а полученные результаты коррелируют с результатами традици­онной электроэнцефалографии (ЭЭГ) [7-9].

Суть метода аЭЭГ заключается в регистрации спонтан­ной биоэлектрической активности (БЭА) головного моз­га с использованием малого количества (2-5) отводящих скальповых электродов и последующей математической обработки ЭЭГ-сигнала (ректификации, фильтрации и вре­менного сжатия) для анализа динамики изменения суммар­ной амплитуды зарегистрированной активности в течение длительного промежутка времени. Полученный тренд слу­жит для оценки изменений минимальной и максимальной амплитуды фоновой активности, их вариабельности и ци­кличности. По ширине полосы тренда можно судить о ва­риабельности минимальной и максимальной амплитуды (в микровольтах, мкВ). По форме тренда классифицируют различные паттерны БЭА, характеризующие общее функ­циональное состояние головного мозга новорожденного. Различают постоянный паттерн нормальной амплитуды, прерывистый паттерн нормальной амплитуды, паттерн "вспышка-подавление", низкоамплитудный паттерн "flat trace", эпилептический статус [10]. По типу аЭЭГ-паттерна можно диагностировать наличие и степень нарушения функционального состояния ЦНС. Так, для доношенного новорожденного нормой считается постоянный паттерн с ограниченной вариабельностью амплитуды (A_min >5 мкВ; А_мах 10-50 мкВ) [10]. Прерывистый паттерн нормальной амплитуды имеет более вариабельную ширину и макси­мальную амплитуду (A_min >5 мкВ; А_мах >10 мкВ) и может быть как вариантом нормы (у недоношенных детей до 29-30 нед постконцептуального возраста (ПКВ) [12], так и проявле­нием патологического процесса [11]. Еще одной ключевой характеристикой паттерна аЭЭГ считаются циклы "сон-бодрствование", представляющие собой чередования фи­зиологических фаз жизнедеятельности. Циклическая ва­риабельность "сон-бодрствование" отражает созревание БЭА в онтогенезе человека, отмечается с ПКВ 27-28 нед, и отчетливо визуализируется с 31-32-й недели ПКВ [12, 13] и представляет собой синусоидальные колебания нижнего края тренда. Непрерывная активность с паттерном в виде узкой полосы отражает фазу бодрствования, преры­вистая активность с большей вариабельностью амплитуды в виде широкой полосы - фазу глубокого сна. Наличие по­стоянного паттерна и циклов "сон-бодрствование" - при­знак функциональной зрелости ЦНС [14, 15].

При оценке БЭА, зарегистрированной методом аЭЭГ, используются различные классификации [9, 12, 16-18]. Классификация, предложенная l. Hellstrom-Westas и соавт. и M.C. Toet [10, 19], наиболее широко используется в рутин­ной клинической практике. Согласно этой классификации при анализе БЭА головного мозга учитываются такие пока­затели, как минимальная и максимальная амплитуда паттер­на, разница между ними (ширина тренда), наличие циклов "сон-бодрствование". Она позволяет оценить также патоло­гические паттерны, в том числе паттерны с судорожной ак­тивностью. Классификация, предложенная V. Burdjalov и соавт. (2003), позволяет количественно (в баллах) оценивать степень зрелости паттерна аЭЭГ и его соответствие возрасту ребенка от зачатия [12].

Исследований, посвященных изучению особенностей электрической активности головного мозга у недоношенных детей о ЗВУР, очень мало, а полученные результаты неодно­значны и противоречивы [20-22].

Цель исследования - определить особенности БЭА го­ловного мозга в неонатальном периоде у глубоконедоношен­ных детей со ЗВУР.

Материал и методы

В исследование был включен 91 новорожденный, ро­дившийся на сроке гестации <32 нед в ФГБУ "НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова" с декабря 2013 г. по июнь 2016 г. Основную группу детей (1-ю группу) составили 20 недо­ношенных новорожденных с массо-ростовым показателем ниже 10-го перцентиля (со ЗВУР), в контрольную (2-ю груп­пу) вошел 71 ребенок с массо-ростовым показателем при рождении, соответствующим гестационному возрасту.

Критерии исключения - отечная форма гемолитической болезни новорожденных, врожденные пороки развития го­ловного мозга, генетические заболевания и хромосомная патология.

По среднему возрасту матерей, их соматическому и ги­некологическому анамнезу исследуемые группы были сопо­ставимы. Установлено, что преэклампсия и плацентарная не­достаточность статистически чаще встречались в 1-й группе детей (р=0,003 и р=0,01 соответственно), что еще раз под­тверждает роль этих осложнений в формировании ЗВУР пло­да (luque-Fernandez M.A., 2015).

По среднему гестационному возрасту при рождении группы были сопоставимы. Средний гестационный возраст (M±SD) составил в 1-й группе 29,3±0,47 нед, во 2-й группе -30,3±0,18 нед (р>0,05). Средняя масса тела при рождении 803,8±43,07 г в 1-й группе и 1511,6±45,12 г во 2-й группе (р<0,05).

В частоте встречаемости асфиксии различной степени тяжести при рождении статистически достоверных раз­личий выявлено не было. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни в группе детей со ЗВУР составила 5,3±0,36 балла, в группе новорожденных, соответствующих сроку гестации, - 5,76±0,15 балла (р>0,05). На 5-й минуте жизни оценка по шкале Апгар - 6,95±0,18 и 6,98±0,11 балла соответственно (р>0,05).

По структуре основных диагнозов, определявших тя­жесть состояния детей в течение первых 72 ч жизни, группы были однородны. Наиболее часто тяжесть состояния детей определялась течением врожденной пневмонии и респира­торного дистресс-синдрома. В группе детей со ЗВУР частота врожденной пневмонии составила 45% от всех диагнозов, в контрольной группе - 60,6% (р>0,05). Частота респиратор­ного дистресс-синдрома составила 20% в основной группе и 15,5% в контрольной (р>0,05). Врожденный сепсис у ново­рожденных наблюдался редко, его доля в структуре состави­ла 5 и 5,6% соответственно (р>0,05). Среди других патоло­гических состояний в группе детей со ЗВУР наиболее часто встречались гипербилирубинемия недоношенных (15%), гемолитическая болезнь новорожденных (5%), неонаталь-ная инфекция мочевых путей (5%). В контрольной группе структура заболеваемости была представлена следующими патологическими состояниями: гипербилирубинемия недо­ношенных (2,8%), гемолитическая болезнь новорожденных (2,8%), инфекция, специфичная для перинатального пери­ода (1,4%), церебральная депрессия (1,4%), некротизирую-щий энтероколит (1,4%).

Всем детям была проведена двухканальная запись аЭЭГ аппаратом "Энцефалан" (ООО НПКФ "Медиком МТД", Рос­сия) с применением билатеральных центрально-париеталь­ных электродов (точки С3, Р3, С4, Р4) в течение 3 ч и более. Зарегистрированный паттерн оценивался по классификации, предложенной l. Hellstrom-Westas и M.C. Toet.

Первичное исследование проводилось в раннем неонатальном периоде (на 1-й неделе жизни), далее 1 раз в 2 нед до момента выписки из стационара. Средний ПКВ на момент выписки составил 40,55±0,6 нед в основной группе и 36,59±0,24 нед в группе сравнения (р=0,00000008).

Статистический анализ данных проводился с использова­нием критерия Стьюдента (t-критерия) для нормально рас­пределенных показателей и статистического непараметри­ческого критерия - точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Для формирования графиков, а также для проверки нормальности распреде­ления количественных признаков, получения описатель­ной статистики и проведения сравнения сформированных групп пациентов с использованием критериев Стьюдента (t-критерия) и Манна-Уитни (для признаков, имеющих от­личное от нормального распределение) использованы паке­ты программ Excel 2010 и Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Установлено, что при исследовании церебральных функ­ций в течение 1-й недели жизни у детей со ЗВУР достовер­но чаще выявляются признаки функциональной незрелости ЦНС, проявляющиеся отсутствием циклов "сон-бодрствова­ние" и прерывистостью паттерна. По амплитудным харак­теристикам БЭА достоверных различий выявлено не было (см. таблицу).

При оценке процесса становления БЭА головного мозга у детей со ЗВУР выявлено, что пик активного формирования циклов "сон-бодрствование" в основной группе происхо­дил только к 37-й неделе (37,75±0,65) ПКВ, в то время как у недоношенных детей, соответствующих сроку гестации, -к 34 нед (34,33±0,39). Изменение паттерна аЭЭГ в виде формирования постоянного паттерна нормальной ампли­туды в группе детей со ЗВУР происходило только к 35 нед (35,25±0,87) ПКВ, в то время как в контрольной группе этот процесс осуществлялся быстрее и заканчивался к 32 нед (32,54±0,29) (рис. 1).

При достижении ПКВ 37 нед в группе новорожденных со ЗВУР доля детей с задержкой созревания паттерна аЭЭГ была выше, чем в группе детей, соответствующих гестационному возрасту (57,9 и 48,3% соответственно), но дан­ные различия не имели статистической значимости. Сфор­мированные циклы "сон-бодрствование" в ПКВ 37 нед в группе детей со ЗВУР отмечались в 42,1% случаев, в кон­трольной группе - в 51,7% (р>0,05). Непрерывный паттерн нормальной амплитуды в ПКВ 37 нед у детей со ЗВУР был сформирован у 68,4%. В контрольной группе доля детей с постоянным паттерном аЭЭГ в том же ПКВ была выше и состави ла 85%. Однако, несмотря на тенденцию к боль­шей частоте встречаемости задержки созревания БЭА у де­тей со ЗВУР, выявленные различия не были статистически значимы.

По результатам ранее проведенных исследований, дан­ные о становлении БЭА головного мозга у недоношенных де­тей со ЗВУР остаются предметом дискуссий.

A. Yerushalmy-Feler. и соавт. (2014) провели исследова­ние БЭА головного мозга у недоношенных детей с задержкой внутриутробного развития методами аЭЭГ и многоканальной ЭЭГ. Было показано, что у детей со ЗВУР чаще отмечались прерывистый характер паттерна и большая ширина тренда, чем у новорожденных из группы контроля. Кроме того, авто­ры продемонстрировали наличие корреляции между резуль­татами аЭЭГ и традиционной ЭЭГ.

E. Schwindt и соавт. (2015) продемонстрировали, что у детей со ЗВУР, родившихся на сроке гестации <30 нед, в первые 2 нед жизни отмечается значительно больше на­рушений БЭА, чем у новорожденных, соответствующих сроку гестации. Наиболее часто выявлялись такие нарушения, как отсутствие циклов "сон-бодрствование" (96%) и судорож­ная активность (59,6%). В своем исследовании авторы также продемонстрировали, что дети со ЗВУР в возрасте 2 лет достоверно реже имели нормальный неврологический статус.

В то же время E. Griesmaier и соавт. (2014) не выявили различий в характеристиках БЭА у детей со ЗВУР и у детей, соответствующих гестационному возрасту. Вполне вероятно, полученные противоречия могут быть связаны с использо­ванием авторами различных методических подходов к клас­сификации паттернов аЭЭГ. В частности, в данном исследо­вании паттерн оценивали по классификации V. Burdjalov и соавт. (2003), в то время как A. Yerushalmy-Feler и E. Schwindt использовали классификацию l. Hellstrom-Westas.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о за­держке созревания БЭА у глубоконедоношенных детей со ЗВУР, проявляющейся более отсроченным формированием непрерывного паттерна аЭЭГ и циклов "сон-бодрствование", при этом амплитудные характеристики тренда не отли­чаются от таковых у детей, соответствующих сроку гестации. Можно предположить, что у части детей со ЗВУР наиболее интенсивное созревание БЭА приходится на ПКВ 35-37 нед. Возможно, это связано с более активной нейросенсорной стимуляцией в связи с отменой ограничений охранительно­го режима, более активного привлечения матерей к уходу. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий между характеристиками электрической активности голов­ного мозга к ПКВ 37 нед в группах сравнения, обращает на себя внимание тенденция к преобладанию незрелого пат­терна аЭЭГ и несформированных циклов "сон-бодрствова­ние" в группе детей с задержкой внутриутробного роста.

Заключение

Полученные результаты демонстрируют, что у детей со ЗВУР происходит замедленное формирование возрастной БЭА головного мозга в неонатальном периоде в сравнении с новорожденными, соответствующими сроку гестации. От­мечена тенденция к большей частоте признаков незрелости паттерна аЭЭГ к ПКВ 37 нед. Данные о задержке созревания БЭА у детей со ЗВУР свидетельствуют о необходимости более раннего внедрения развивающего ухода (метод "кенгуру", обучение ненутритивному сосанию, тактильная стимуляция матерью), который будет способствовать ускорению станов­ления функциональной зрелости ЦНС и снижению частоты постнатальных неврологических осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kok J.H., den Ouden A.l., Verloove-Vanhorick S.P., Brand R. Out­come of very preterm small for gestational age infants: The first nine years of life // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1998. Vol. 105, N 2. P. 162-168.

2. leitner Y. Neurodevelopmental outcome of children with intrauterine growth retardation: a longitudinal, 10-year prospective study // J. Child Neurol. 2007. Vol. 22, N 5. P. 580-587.

3. Трубачев Е.А., Ожегов А.М., Петрова И.Н. Особенности мозгового кровотока у новорожденных и грудных детей с задержкой внутриутроб­ного развития // Практическая медицина. Педиатрия. 2011. № 5 (53). С. 101-103.

4. Mitsiakos G., Giougi E., Chatziioannidis I., Karagianni P., Papadakis E. et al. Haemostatic profile of healthy premature small for gestational age neonates // Thromb. Res. 2010. Vol. 126, N 2. P. 103-106.

5. Mitsiakos G. et al. Haemostatic profile of full-term, healthy, small for gestational age neonates // Thromb. Res. 2009. Vol. 124, N 3. P. 288­291.

6. Davis A.S. et al. Serial aEEG recordings in a cohort of extremely preterm infants: feasibility and safety // J. Perinatol. 2015. Vol. 35, N 5. P. 373-378. doi: 10.1038/jp.2014.217.

7. Klebermass K., Olischar M., Waldhoer T., et al. Amplitude-integrated EEG pattern predicts further outcome in preterm infants // Pediatr. Res. 2011. Vol. 70, N 1. P. 102-108.

8. Vesoulis Z.A., Paul R.A., Mitchell T.J. et al. Normative amplitude-integrated EEG measures in preterm infants // J. Perinatol. 2015. Vol. 35, N 6. P. 428-433. doi: 10.1038/jp.2014.225.

9. Welch C., Helderman J., Williamson E., O'Shea T.M. Brain wave matu­ration and neurodevelopmental outcome in extremely low gestational age neonates // J. Perinatol. 2013. Vol. 33, N 11. P. 867-871. doi: 10.1038/ jp.2013.79.

10. Hellstrom-Westas l., de Vries l.S., Rose'n I. An Atlas of Amplitude-Integrated EEGs in the Newborn. london, UK : Parthenon Publishing, 2003. P. 1-150.

11. Дегтярев Д.Н., Ионов О.В., Киртбая А.Р., Ушакова Л.В. и др. Амплитудно-интегрированная электроэнцефалография и селективная церебральная гипотремия в неонатологической практике. М. : Локус-Станди, 2013. 60 с.

12. Burdjalov V.F., Baumgart S., Spitzer A.R. Cerebral function moni­toring: a new scoring system for the evaluation of brain maturation in neo­nates // Pediatrics. 2003. Vol. 112, N 4. P. 855-861.

13. Greisen G., HellstromXWestas l., lou H. et al. Sleep-waking shifts and cerebral blood flow in stable preterm infants // Pediatr. Res. 1985. Vol. 19, N 11. P. 1156-1159.

14. Понятишин А.Е., Пальчик А.Б. Электроэнцефалография в не­онатальной неврологии. СПб. : Сотис, 2006.

15. Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н. Электроэнцефа­лография в неонатологии : руководство для врачей. М., 2005.

16. Viniker D.A, Maynard D.E., Scott D.F. Cerebral function monitor studies in neonates // Clin. Electroencephalogr. 1984. Vol. 15, N 4. P. 185-192.

17. Olischar M., Klebermass K., Kuhle S., Hulek M. et al. Reference values for amplitude-integrated electroencephalographic activity in pre-term infants younger than 30 weeks' gestational age // Pediatrics. 2004. Vol. 113, N 1. Pt 1. P. e61-e66.

18. Sisman J., Campbell D.E., Brion l.P. Amplitude-integrated EEG in preterm infants: maturation of background pattern and amplitude voltage with postmenstrual age and gestational age // J. Perinatol. 2005. Vol. 25, N 6. P. 391-396.

19. Toet M.C., Meij W, de Vries l.S. et al. Comparison between simul­taneously recorded amplitude integrated electroencephalogram (cerebral function monitor) and standard electroencephalogram in neonates // Pe­diatrics. 2002. Vol. 109, N 5. P. 772-779.

20. Yerushalmy-Feler A., Marom R., Peylan T. et al. Electroencephalographic characteristics in preterm infants born with intrauterine growth restriction // J. Pediatr. 2014. Vol. 164, N 4. P. 756-761.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2013.12.030.

21. Griesmaier E., Burger C., Ralser E. et al. Amplitude-integrated electroencephalography shows mild delays in electrocortical activity in preterm infants born small for gestational age // Acta Paediatr. 2015. Vol. 104, N 7. P. e283-e288.

22. Schwindt E., Thaller C., Czaba-Hnizdo C., Giordano V. et al. Being Born Small for Gestational Age Influences Amplitude-Integrated Electroencephalography and later Outcome in Preterm Infants // Neonatology. 2015. Vol. 108, N 2. P. 81-7. doi: 10.1159/000382013.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)