Поступившая в адрес редакции журнала статья крайне интересна как с научной, так и с практической точки зрения.
Маневр, описываемый авторами, с успехом используется во взрослой и педиатрической практике при респираторном дистресс-синдроме взрослых (РДСВ). В то же время у пациентов с респираторным дистресс-синдромом новорожденных (РДСН) рекруитмент альвеол, как правило, проводится на фоне высокочастотной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Что касается рекруитмента альвеол у недоношенных детей в процессе традиционной ИВЛ, то, по нашим сведениям, данный подход пока не нашел широкого применения. Ограниченное число исследований по "классическому" рекруитменту альвеол в неонатологической практике можно объяснить отсутствием достаточной доказательной базы по безопасности этого метода. И тем большего внимания заслуживает оригинальная статья, публикуемая на страницах нашего журнала.
Прежде всего хочется отметить, что авторы убедительно доказали эффективность маневра рекруитмента альвеол у недоношенных детей с тяжелым течением РДСН. Об этом свидетельствуют снижение потребности в дополнительной оксигенации, уменьшение среднего давления в дыхательных путях и улучшение легочного комплайенса после проведения маневра. Вместе с тем маневр рекруитмента, при котором ступенчато и поочередно повышается давление на выдохе и давление на вдохе, может иметь разные последствия у недоношенных новорожденных, степень незрелости легких которых варьирует в широких пределах. Важно помнить, что у части детей легкие находятся на каналикулярной стадии развития, в то время как у других - на саккулярной стадии развития. При этом известно, что к повреждению незрелых легких приводит не столько повышение среднего давления в дыхательных путях, сколько значительное превышение физиологического дыхательного объема. Авторы в статье указали величину дыхательного объема до манипуляции и через 2 ч после маневра, которые существенно не превышали нормативных. Однако нам важно понять, как менялась величина дыхательного объема в процессе проведения рекруитмента, и не превышались ли безопасные значения в 4-6 мл/кг. Эти данные помогли бы убедиться, что не было предпосылок для повреждения легких во время проведения маневра.
Авторы исследования указывают, что мобилизация альвеол у недоношенных сопровождается уменьшением числа осложнений основного заболевания. Однако такой вывод можно сделать лишь при однородности сравниваемых групп пациентов и сопоставимости всех компонентов реанимации и интенсивной терапии. К сожалению, при использовании ретроспективного контроля о полной сопоставимости условий лечения сравниваемых групп говорить не приходится. Авторами указано, что детям основной группы, у которых выполнялся рекруитмент альвеол, куросурф профилактически вводился в дозе 200 мг/кг. Однако не сообщается, в какой дозировке вводился куросурф пациентам в группе сравнения. Известно, что группа сравнения была выбрана ретроспективно среди пациентов, получавших лечение в том же отделении в 2009 г. Как мы помним, что рекомендуемая доза куросурфа для профилактического введения в большинстве медицинских учреждений России и Западной Европы составляла тогда 100 мг/кг. (Убедительные данные о преимуществе использования куросурфа в дозе 200 мг/кг Singh и соавт. опубликовали в 2011 г., после чего и было рекомендовано использовать удвоенную дозу препарата.) Если предположить, что у детей в группе сравнения куросурф использовался в дозе 100 мг/кг, а у пациентов основной группы в дозе 200 мг/кг, возникает вопрос: насколько уменьшение числа осложнений у пациентов первой группы связано именно с маневром рекруитмента? Если ключевые лечебные мероприятия, в том числе используемые дозы сурфактанта, в 2009 г. и в период выполнения исследования были идентичны, то это, на наш взгляд, следовало бы особо подчеркнуть в тексте статьи.
Если же нет, то к выводам о том, что высокая эффективность лечения связана именно с применением рекруитмента, следует отнестись с осторожностью.
Можно предположить, что ухудшение респираторного статуса в недавнем прошлом, в частности в 2009 г., которое отметили авторы в группе контроля, могло быть следствием ИВЛ-ассоциированного повреждения легких из-за отсутствия в то время должного контроля дыхательного объема, использования более высоких концентраций кислорода в газовой смеси, а также применения неоптимального алгоритма первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. (Хочется напомнить, что алгоритм первичной реанимации глубоконедоношенных детей в родильном зале был оптимизирован только в 2010 г.) Иными словами, существенное улучшение результатов респираторной терапии, достигнутое авторами в последние годы, может быть объяснено не только внедрением метода рекруитмента, но и комплексным изменением подходов к интенсивной терапии РДСН. Одновременно не полностью закрыт вопрос о безопасности метода.
Из представленных авторами данных не ясно, не оказал ли маневр рекруитмента альвеол негативное влияние на отдаленные последствия, в частности на увеличение частоты ретинопатии?
Размышляя о дальнейших шагах по изучению и внедрению рекруитмента альвеол на фоне традиционной ИВЛ в неонатологической практике, хочется понять, какую нишу данный прием может занять среди уже известных альтернативных методик по мобилизации альвеол у недоношенных детей.
В настоящее время во многих крупных перинатальных центрах, в которых строго выполняется протокол первичных реанимационных мероприятий в родильном зале и проводится раннее введение сурфактанта в оптимальной дозе, у детей с РДСН достаточно быстро (по нашим данным, примерно в 85 % случаев) удается стабилизировать функцию внешнего дыхания. В случаях неудачи профилактических и ранних терапевтических мероприятий в большинстве случаев есть возможность своевременно провести повторное введение сурфактанта и/или перейти с традиционной на высокочастотную ИВЛ. Основываясь на опыте работы в ФГБУ "НЦ АГиП им. акад. В. И. Кулакова" Минздрава России, мы предполагаем, что эффект при таком подходе сопоставим с тем, что получили авторы при использовании маневра рекруитмента альвеол на традиционной ИВЛ.
Главный залог успешности интенсивной терапии РДСН, на наш взгляд, - неукоснительное соблюдение принципов и последовательности действий, изложенных в последней версии протокола "Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом" (Неонатология: новости, мнения, обучение. - 2014. - № 1), утвержденной главным специалистом Минздрава России.
Основной вопрос, который требует решения в настоящее время: насколько рекомендуемая авторами методика более эффективна и безопасна, чем общепринятый подход? К сожалению, однозначно ответить на этот вопрос, в связи с особенностями дизайна публикуемого исследования и ограниченностью данных о зарубежном опыте использования рекруитмента у недоношенных детей на фоне традиционной ИВЛ в настоящее время невозможно.
Несмотря на то, что рекруитмент альвеол при РДСН, патогенетически обоснован и эффективен, по нашему мнению, трудно прогнозировать его последствия для пациентов с крайней степенью морфофункциональной незрелости легких. Кроме того, следует обратить внимание на то, что для безопасного выполнения этого маневра требуется специальный мониторинг дыхательной функции, включающей визуализацию как динамической, так и статической кривой растяжимости легких, а также положительный опыт, полученный на пациентах с более зрелыми легкими.
Таким образом, публикация результатов ограниченного исследования эффективности и безопасности рекруитмента альвеол на фоне традиционной ИВЛ недоношенных детей с РДСН представляет несомненный научный и практический интерес. Думается, каждый читатель сможет сам по достоинству оценить ценность проделанной авторами работы.
Однако мы призываем отнестись к выводам, сделанным уважаемыми авторами, с известной степенью осторожности. На наш взгляд, они носят предварительный характер, так как пока нет достаточного количества наблюдений, позволяющих рекомендовать данный метод для широкого практического применения в неонатологии.
Задачей дальнейших исследований в этой области должен стать ответ на вопрос: применение каких из существующих методик создания и поддержания адекватного остаточного объема незрелых легких у пациентов с РДСН наиболее безопасно, эффективно и экономически целесообразно. С нашей точки зрения, найти правильный ответ на этот вопрос помогут только мультицентровые клинические исследования с тщательно спланированным дизайном и статистически выверенным числом проспективных наблюдений.
О.В. Ионов, кандидат медицинских наук, Москва
Д.Н. Дегтярев, доктор медицинских наук, профессор, Москва