УГЛЕВОДЫ
Углеводы - основной источник энергии и обязательный компонент парентерального питания независимо от срока гестации и массы тела при рождении.
У взрослых эндогенная продукция глюкозы начинается при уровне поступления глюкозы ниже 3,2 мг/кг в 1 мин, у доношенных новорожденных - ниже 5,5 мг/ кг в 1 мин (по некоторым данным, 7,2 г/кг в сут), у недоношенных новорожденных - при скорости поступления глюкозы (энтерально и парентерально) менее 7,5-8 мг/кг в 1 мин (44 ммоль/кг в 1 мин, или 11,5 г/кг в сут). Базовая продукция глюкозы без экзогенного введения примерно одинаковая у доношенных и недоношенных и составляет 3,0-5,5 мг/кг в 1 мин через 3-6 ч после кормления.
У доношенных новорожденных базовая продукция глюкозы покрывает 60-100% потребностей, тогда как у недоношенных детей - только 40-70%. Это означает, что без экзогенного введения у недоношенных детей будут происходить быстрое истощение небольших запасов гликогена и распад собственных белков и жира. Соответственно, минимально необходимой является скорость поступления глюкозы, позволяющая минимизировать ее эндогенную продукцию.
Потребность в углеводах
Потребность новорожденного в углеводах рассчитывается на основе потребности в калориях и скорости утилизации глюкозы. В случае переносимости углеводной нагрузки (уровень глюкозы в крови не более 8 ммоль/л) углеводную нагрузку следует увеличивать ежедневно на 0,5-1 мг/кг в 1 мин, но не более 12 мг/кг в 1 мин.
Тактика дотации углеводов
1 г глюкозы содержит 3,4 кал.
Тактика назначения представлена в приложении 1.
Контроль безопасности и эффективности дотации углеводов
Контроль безопасности и эффективности дотации глюкозы осуществляется путем мониторирования уровня глюкозы в крови. Если уровень глюкозы в крови составляет от 8 до 10 ммоль/л, углеводную нагрузку не следует увеличивать.
Необходимо помнить, что гипергликемия часто является симптомом другого заболевания, которое следует исключить.
Если уровень глюкозы в крови пациента остается ниже 3 ммоль/л, следует увеличить углеводную нагрузку на 1 мг/кг в 1 мин. Если уровень глюкозы в крови пациента при контроле составляет менее 2,2 ммоль/л, следует болюсно ввести раствор 10% глюкозы из расчета 2 мл/кг.
Необходимо помнить, что гипогликемия - состояние, опасное для жизни, которое может привести к инвалидности.
Подробно тактика при диагностировании гипогликемии и гипергликемии будет рассмотрена в соответствующем протоколе.
ЭЛЕКТРОЛИТЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
Калий
Калий является основным внутриклеточным катионом. Его основная биологическая роль - обеспечение нервно-мышечной передачи импульсов. Начальные показатели дотации калия и темп увеличения указаны в приложении 3.
Назначение калия детям с ЭНМТ возможно после того, как концентрация в сыворотке крови не будет превышать 4,5 ммоль/л, с момента установления адекватного диуреза, обычно не ранее 3-4-х суток жизни. Среднесуточная потребность в калии у детей с ЭНМТ с возрастом увеличивается и достигает к началу 2-й недели жизни 3-4 ммоль/кг.
Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в крови более 6,5 ммоль/л, а после 7 дней жизни - более 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия - серьезная проблема у новорожденных с ЭНМТ, возникающая даже при адекватной функции почек и нормальном обеспечении калием (неолигурическая гиперкалиемия). Быстрое повышение уровня сывороточного калия в течение первых суток жизни характерно для крайне незрелых детей. Причиной этого состояния могут быть гиперальдестеронизм, незрелость дистальных почечных канальцев, метаболический ацидоз.
Гипокалиемия - состояние, при котором концентрация калия в крови составляет менее 3,5 ммоль/л. Наиболее частые причины гипокалиемии в период новорожденности - избыточное выведение калия с мочой (особенно при длительном назначении диуретиков), проведение инфузионной терапии без добавления калия, реже - большие потери жидкости с рвотой и каловыми массами.
Терапия глюкокортикоидами (преднизолон, гидрокортизон), интоксикация сердечными гликозидами также сопровождаются развитием гипокалиемии. Клинически для гипокалиемии характерны нарушения сердечного ритма (тахикардия, экстрасистолия), полиурия. Терапия гипокалиемии основана на восполнении уровня эндогенного калия (см. приложение 3).
Натрий
Натрий является основным катионом внеклеточной жидкости, содержание которого определяет осмолярность последней. Начальные показатели дотации натрия, темп увеличения указаны в приложении 3.
Плановое назначение натрия начинают с 3-4-х суток жизни или с более раннего возраста при снижении сывороточного содержания натрия менее 140 ммоль/л.
Потребность в натрии у новорожденных составляет 3-5 ммоль/кг в сут.
У детей с ЭНМТ нередко развивается синдром "поздней гипонатриемии", обусловленный нарушением почечной функции и повышенным потреблением натрия на фоне ускоренного роста.
Гипернатриемия - повышение концентрации натрия в крови более 145 ммоль/л. Гипернатриемия развивается у детей с ЭНМТ в первые 3 дня жизни вследствие больших потерь жидкости и свидетельствует о дегидратации. Сле- дует увеличить объем жидкости, не исключая препараты натрия. Более редкая причина гипернатриемии - избыточное внутривенное поступление натрия гидрокарбоната или других натрийсодержащих препаратов.
Гипонатриемию (уровень Na в плазме <130 ммоль/л), возникшую в первые 2 дня на фоне патологической прибавки массы тела и отечного синдрома, называют гипонатриемией разведения. В такой ситуации следует пересмотреть объем вводимой жидкости в пользу его увеличения.
В остальных случаях показано дополнительное введение препаратов натрия при снижении его концентрации в сыворотке крови ниже 125 ммоль/л.
Кальций и фосфор
Ион кальция принимает участие в различных биохимических процессах в организме. Он обеспечивает нервно-мышечную передачу, принимает участие в мышечном сокращении, обеспечивает свертывание крови, играет важную роль в формировании костной ткани. Постоянный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается гормонами паращитовидных желез и кальцитонином. При недостаточной дотации фосфора происходит его задержка почками и, как следствие, исчезновение фосфора в моче. Недостаток фосфора приводит к развитию гиперкальциемии и гиперкальциурии, а в дальнейшем к деминерализации костей и развитию остеопении недоношенных. Начальные показатели дотации кальция, темп увеличения указаны в приложении 3.
Неонатальная гипокальциемия - патологическое состояние, развивающееся при концентрации кальция в крови менее 2 ммоль/л (ионизированного кальция <0,75-0,87 ммоль/л) у доношенных и 1,75 ммоль/л (ионизированного кальция <0,62-0,75 ммоль/л) у недоношенных новорожденных. Перинатальными факторами риска развития гипокальциемии считают недоношенность, перенесенную асфиксию, инсулинозависимый сахарный диабет у матери, врожденную гипоплазию паращитовидных желез.
Признаки гипокальциемии у новорожденного: часто бессимптомно, нарушение дыхания (тахипноэ, апноэ), неврологическая симптоматика (синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, судороги), снижение плотности костей.
Признаки дефицита фосфора у новорожденных: снижение плотности костей, рахит, переломы, боль в костях, сердечная недостаточность.
Магний
Концентрация в сыворотке составляет 0,7-1,1 ммоль/л.
Однако истинный дефицит магния не всегда диагностируется, так как только около 0,3% от общего содержания магния в организме содержится в сыворотке крови. Физиологическое значение магния велико. Магний контролирует энергозависимые процессы (АТФ), участвует в синтезе белков, нуклеиновых кислот, жиров, фосфолипидов сурфактанта и клеточных мембран, участвует в кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, является регулятором ионных каналов и соответственно клеточных функций (ЦНС, сердце, мышечная ткань, печень и др.).
Магний необходим для поддержания уровня калия и кальция в крови.
Введение магния в состав парентерального питания начинают со 2-х суток жизни, в соответствии с физиологической потребностью 0,2-0,3 ммоль/кг в сут (см. приложение 3). До начала введения магния исключают гипермагниемию, особенно если женщине вводились препараты магния в родах.
Введение магния тщательно контролируют и отменяют при холестазе, так как магний - один из элементов, который метаболизируется печенью.
При уровне магния менее 0,5 ммоль/л могут появляться клинические симптомы гипомагниемии, которые сходны с симптомами гипокальциемии (в том числе судороги). При рефрактерной к лечению гипокальциемии следует исключить наличие гипомагниемии.
В случае симптоматической гипомагниемии назначается магния сульфат из расчета по магнию 0,1-0,2 ммоль/кг внутривенно в течение 2-4 ч (при необходимости можно повторять через 8-12 ч). Раствор магния сульфата 25% перед введением разводят не менее чем 1:5. Во время введения контролируют ЧСС, АД. Поддерживающая доза - 0,15-0,25 ммоль/кг в сут внутривенно в течение 24 ч.
Гипермагниемия диагностируется при уровне магния выше 1,15 ммоль/л. Причины гипермагниемии - передозировка препаратов магния, гипермагниемия у матери вследствие лечения преэклампсии в родах.
Проявляется гипермагниемия синдромом угнетения ЦНС, артериальной гипотензией, депрессией дыхания, снижением моторики пищеварительного тракта, задержкой мочи.
Цинк
Цинк участвует в обмене энергии, макронутриентов и нуклеиновых кислот. Быстрый темп роста глубоконедоношенных детей обусловливает их более высокую потребность в цинке по сравнению с доношенными новорожденными. Глубоконедоношенные дети и дети с высокими потерями цинка, обусловленными диареей, наличием стомы, тяжелыми заболеваниями кожи, требуют включения цинка сульфата в парентеральное питание.
Селен
Селен является антиоксидантом и компонентом активной глутатионпероксидазы - фермента, защищающего ткани от повреждения активными формами кислорода.
Низкий уровень селена часто встречается у недоношенных детей, что способствует развитию у данной категории детей БЛД и ретинопатии недоношенных.
Потребность в селене у недоношенных детей - 1-3 мг/кг в сут (актуально при очень длительном парентеральном питании в течение нескольких месяцев).
В настоящее время в России не зарегистрированы препараты фосфора, цинка и селена для парентерального введения, что делает невозможным их использование у новорожденных в ОРИТ.
ВИТАМИНЫ
Жирорастворимые витамины
Виталипид Н детский - используется у новорожденных для обеспечения суточной потребности в жирорастворимых витаминах А, D2, E, K1. Потребность: 4 мл/ кг в сут. Виталипид Н детский добавляется в жировую эмульсию. Полученный раствор перемешивают легким покачиванием, затем используют для парентеральных инфузий. Назначается в зависимости от гестационного возраста и массы тела, одновременно с назначением жировой эмульсии.
Водорастворимые витамины
Солувит Н (Soluvit-N) - применяется как составная часть парентерального питания для удовлетворения суточной потребности в водорастворимых витаминах (тиамина мононитрат, рибофлавина натрия фосфат дигидрат, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, натрия пантотенат, натрия аскорбат, биотин, фолиевая кислота, цианокобаламин). Потребность - 1 мл/кг в сут. Раствор Солувита
Н добавляют к растворам глюкозы (5%, 10%, 20%), жировой эмульсии или в раствор для парентерального питания (центральный или периферический доступ). Назначается одновременно с началом проведения парентерального питания.
МОНИТОРИНГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Одновременно с началом парентерального питания необходимо определить следующие показатели:
· Уровень глюкозы в крови.
· Уровень электролитов (калий, натрий, кальций) в крови.
· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в крови.
· Содержание триглицеридов в плазме.
Во время проведения парентерального питания необходимо ежедневно определять следующие показатели:
· динамику массы тела;
· диурез;
· уровень глюкозы в моче;
· уровень электролитов в крови;
· уровень глюкозы в крови (при увеличении скорости поступления глюкозы 2 раза в сут);
· содержание триглицеридов в плазме (при увеличении дозы жиров).
При длительном (более 1 нед) парентеральном питании еженедельно необходимо определять следующие показатели:
· Уровень глюкозы в крови.
· Уровень электролитов.
· Содержание общего и прямого билирубина, трансаминаз в сыворотке крови.
· Содержание триглицеридов в плазме.
· Уровень креатинина и мочевины в плазме.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Инфекционные осложнения. Парентеральное питание - один из основных факторов риска госпитальной инфекции, наряду с катетеризацией центральной вены и проведением ИВЛ. Проведенный метаанализ не показал существенных различий в частоте инфекционных осложнений при использовании центральных и периферических сосудистых катетеров.
· Экстравазация раствора и возникновение инфильтратов, которые могут быть причиной формирования косметических или функциональных дефектов. Чаще всего это осложнение развивается при использовании периферических венозных катетеров.
· Выпот в плевральную полость/перикард (1,8/1000 поставленных глубоких линий, летальность составила 0,7/1000 установленных линий).
· Холестаз встречается у 10-12% детей, получающих длительное парентеральное питание. Доказанными эффективными способами профилактики холестаза являются: насколько возможно более раннее начало энтерального питания и применение препаратов жировых эмульсий с добавлением рыбьего жира (СМОФ - липид).
Кроме того, к осложнениям парентерального питания можно отнести гипо- и гипергликемию, электролитные нарушения, развитие флебита, остеопении (при отсутствии дотации препаратов фосфора и кальция).
АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ПРОГРАММЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Данная схема является приблизительной и учитывает только ситуации с успешным усвоением энтерального питания.
Порядок расчета парентерального питания у недоношенных детей
1. Расчет суточного объема жидкости.
2. Расчет объема парентерального питания (с учетом объема энтерального питания).
3. Расчет суточного объема раствора белка.
4. Расчет суточного объема эмульсии жиров.
5. Расчет суточного объема электролитов.
6. Расчет суточного объема витаминов.
7. Расчет суточного объема углеводов.
8. Расчет объема вводимой жидкости, приходящейся на глюкозу.
9. Подбор объемов растворов глюкозы.
10. Контроль полученной концентрации глюкозы в комбинированном растворе.
11. Контроль калорийности питания.
12. Составление листа инфузионной терапии.
13. Расчет скорости введения растворов.
1. Расчет суточного объема жидкости. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу жидкости на 1 кг массы тела (см. таблицу 1) . При наличии показаний к повышению или снижению потребления жидкости доза корригируется индивидуально.
В данный объем входят все жидкости, вводимые ребенку: парентеральное питание, энтеральное питание, жидкость в составе парентерально вводимых антибиотиков.
Минимальное трофическое питание (менее 25 мл/кг в сутки), обязательно проводимое в первые сутки жизни, не учитывается в общем объеме жидкости:
m (кг) × доза жидкости (мл/кг/сут) =
= суточная доза жидкости (мл/сут).
2. Расчет объема парентерального питания. При объеме энтерального питания, превышающем трофический:
суточная доза жидкости (мл/сут) - объем энтерального питания (мл/сут) = суточный объем парентерального питания.
3. Расчет суточного объема раствора белка. Умножаем вес ребенка в килограммах на расчетную дозу парентерального белка на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза белка (г/кг/сут) = суточная доза белка (г/сут).
При использовании 10% раствора аминокислот: суточную дозу белка умножаем на 10.
суточная доза белка (г/сут) × 10 = количество
10% раствора аминокислот (мл/сут).
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза белка в граммах, и результат вычитается из суточной дозы белка.
4. Расчет суточного объема эмульсии жиров. Умножаем вес ребенка (кг) на расчетную дозу жира на 1 кг массы тела (см. табл. 6) с учетом вводимого энтерального белка (при объеме энтерального питания, превышающем трофический):
m (кг) × доза жира (г/кг/сут) = суточная доза жира (г/сут).
При использовании 20% эмульсии жиров: суточную дозу жиров умножаем на 5, при использовании 10% умножаем на 10, получаем объем в мл/сут:
суточная доза жира (г/сут) × 5 = количество
20% эмульсии жиров (мл/сут).
При расчете частичного парентерального питания в суточном объеме энтерального питания высчитывается доза жира в граммах, и результат вычитается из суточной дозы жира.