Клинический случай синдрома Казабаха-Мерритт в практике неонатолога

• Левченко Людмила Анатольевна
• Шумилов Петр Валентинович
• Саркисян Егине Альбертовна
• Шишкина Валерия Валерьевна
• Чуйко Ярослав Михайлович
• Марков Сергей Евгеньевич

Резюме

Синдром Казабаха-Мерритт (СКМ) - редкое заболевание, характеризующееся наличием сосудистой опухоли с прогрессирующим инвазивным ростом, развитием тромбоцитопении и коагулопатии потребления. В неонатальном периоде заболевание может манифестировать с кожных проявлений и скрываться под маской внутриутробной инфекции. При множественных гемангиомах, расположенных во внутренних органах, это может привести к полиорганной недостаточности. В статье освещены современные подходы к ведению больных с СКМ, а также представлен клинический случай СКМ у новорожденного. Проявления заболевания отмечались с самого рождения. Наличие сопутствующей патологии вызвало некоторые сложности в своевременной постановке диагноза.

Ключевые слова:новорожденный; гемангиома; тромбоцитопения; коагулопатия потребления

Синдром Казабаха-Мерритт [СКМ; код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) D18.0] - потенциально опасное для жизни ребенка состояние, характеризующееся редким симптомокомплексом, включающим сосудистую опухоль, тромбоцитопению и коагулопатию потребления [1, 2]. Впервые заболевание было описано в 1940 г. американскими педиатрами Хейгом Хайгуни Казабахом (Haig Haigouni Kasabach) и Катариной Кром Мерритт (Katharine Krom Merritt), в честь которых в последующем был назван данный синдром [1-3]. Частота встречаемости СКМ в Российской Федерации достоверно не установлена [1, 4]. В мировой педиатрической практике среди всех случаев сосудистых опухолей в виде гемангиом СКМ составляет менее 1% [5]. Данное заболевание с одинаковой частой встречается как у мальчиков, так и у девочек [1, 6-8].

В современной медицинской литературе рассматриваются и генетические аспекты развития заболевания. Выявлена связь между увеличением частоты развития капошиформной гемангиоэндотелиомы и транслокациями в 13-й и 16-й хромосомах [9]. В последние 6-7 лет в мировой медицинской науке, в частности генетике и онкологии, считается, что развитие сосудистых опухолей связано с мутацией в гене GNA14 [10]. Доказано, что мутация в данном гене приводит к интенсивному росту клеток вне зависимости от воздействия факторов роста [10, 11]. Согласно классификации, выдвинутой Международным обществом изучения сосудистых аномалий (International Society for the Study of Vascular Anomalies) от 05.2018, СКМ относится к группе доброкачественных сосудистых опухолей, а конкретнее к "пучковым" (tufted) ангиомам, ассоциированным с патологией в гене GNA14 [3, 12, 13].

Гемангиомы при СКМ классифицируются как опухоли с промежуточным злокачественным потенциалом, так как обладают способностью к инвазивному росту в соседние органы и ткани. Часто результатом этого становится проявление геморрагического синдрома в органах [1, 4, 14]. Риск развития геморрагических нарушений при СКМ возрастает при внутригрудном и забрюшинном расположениях гемангиом как результат клеточной инфильтрации в соседние органы и ткани [2, 14, 15]. Извитые капилляры, отходящие от крупных сосудов, приводят к турбулентности тока крови и замедлению кровотока. В процесс включаются и активируются тромбоциты, происходит их агрегация и потребление, что приводит к деградации фибриногена и других факторов свертывания крови [2, 14]. Существует мнение, согласно которому захват тромбоцитов происходит измененными эндотелиальными клетками опухоли, что и приводит к их активации и агрегации [16]. При этом выделяется лиганд CLEC‑2 (лецитиноподобный рецептор 2-го типа, C-type lectin-like receptor‑2) - подопланин. Эти белковые структуры являются маркерами процессов ангио- и лимфангиогенеза. Взаимодействие рецептора CLEC‑2 с подопланином дополнительно приводит к активации тромбоцитов [11]. В крови повышается белковый фактор роста, стимулирующий ангиогенез, - ангиопоэтин‑2 (Ang‑2). Происходит неконтролируемая пролиферация ангиоцитов [17].

Дебют заболевания, как правило, приходится на ранний детский возраст. Так, в 79% случаев диагноз устанавливается на 1-м году жизни [1, 4, 8, 18]. СКМ связан исключительно с двумя сосудистыми опухолями - капошиформной гемангиоэндотелиомой (70%) и "пучковой" ангиомой, отличающимися по гистологической картине [2, 8, 11, 14, 19]. У большинства пациентов гемангиома представлена в виде увеличивающегося плотного образования с красно-багровым оттенком, с нередким локальным гипертрихозом и болевым синдромом [1, 2, 11, 16, 20]. Типичной локализацией гемангиом при СКМ являются конечности, туловище, реже поражаются участки головы, шеи и забрюшинного пространства [1, 2, 16]. Сосудистая опухоль в большинстве случаев представлена единичным образованием, реже имеет множественный характер [2, 5, 11, 18]. Помимо кожных проявлений, капошиформные образования могут выявляться и во внутренних органах [1, 11, 14]. Предполагается, что для менее агрессивной "пучковой" ангиомы, в отличие от капошиформной гемангиоэндотелиомы, не характерен инвазивный рост, что объясняет более благоприятное течение заболевания [16, 21]. Вышеперечисленные характеристики опухолей обусловливают выраженную клиническую вариабельность при СКМ [8, 11].

При наружном расположении опухоли предположить наличие гемангиомы несложно. Трудности в диагностике СКМ возникают при локализации опухоли во внутренних органах. Критериями предполагаемого диагноза СКМ служат [1, 11]: наличие сосудистой опухоли с характерными клиническими проявлениями; геморрагический синдром в перифокальной области; выраженная тромбоцитопения; микроангиопатическая гемолитическая анемия (в мазке крови определяется измененная форма эритроцитов - шизоцит); наличие сосудистой опухоли во внутренних органах, подтвержденная по данным ультразвукового исследования/компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии [1, 11, 22]. Гистологическое исследование биоптата опухоли проводится только при сомнениях в постановке диагноза и нетипичной клинической картине. Морфологически опухоль при СКМ характеризуется инфильтрированными округлыми сливающимися узлами, которые состоят из веретенообразных эндотелиальных клеток [2, 15, 23]. Данные клетки выстраиваются и образуют деформированные лимфатические каналы и щелевидные просветы в сосудах, в которых содержатся эритроциты, белые тромбы и эозинофильные гиалиновые тела [14, 24-26].

На сегодняшний день однозначной эффективной терапии СКМ нет. В современной педиатрии используют как монотерапию, так и комбинации препаратов с различными механизмами [27-29]. Глюкокортикоиды, в частности преднизолон, влияют на синтез ДНК и тем самым тормозят пролиферацию клеток; в больших дозах способны быстро подавлять деление опухолевых клеток [2, 7, 14, 30-32]. В современной педиатрии широко используются неселективные β-адреноблокаторы, в частности пропранолол. В качестве монотерапии рекомендуется использовать его в течение 12-24 мес [1, 18, 20, 33]. Использование интерферона α (ИФН-α) в лечении СКМ ограничено из-за возможности развития необратимой спастической диплегии у детей [34]. Последующие работы показали отсутствие побочных эффектов при подкожном использовании ИФН-α у детей старше 1 года [35, 36].

В современных схемах лечения СКМ используются и химиотерапевтические препараты. Винкристин останавливает клеточное деление опухоли в стадии метафазы, а затем опухолевая клетка подвергается апоптозу. Винкристин используется как в комбинации с преднизолоном, так и в виде монотерапии [2, 23, 37, 38]. Сиролимус ингибирует клеточную пролиферацию, метаболизм, лимфогенез и ангиогенез [2, 39-42]. При применении лучевой терапии нельзя забывать о возможном развитии долгосрочных осложнений, таких как задержка физического развития, вторичные злокачественные новообразования [43-45]. Описаны успешные эмболизации сосудов опухоли у пациентов с СКМ с помощью различных искусственных материалов [22, 46, 47]. Хирургическое лечение при начальных проявлениях СКМ редко осуществимо, что связано с возможностью инфильтративного роста опухоли в соседние органы и ткани, а также с имеющимися нарушениями в системе гемостаза [2, 21, 48]. Показаниями к хирургическому методу лечения являются небольшие локализованные опухоли или отсутствие ответа на медикаментозную терапию [14, 41, 44, 48].

Прогноз при СКМ зависит от сроков диагностики заболевания и ответа организма на проводимую терапию [4, 44, 49]. Прогноз благоприятный при условии постановки диагноза до 2-летнего возраста [44, 50, 51]. Чем позже диагностируется СКМ, тем выше вероятность внезапных кровотечений и, как следствие, неблагоприятных исходов [4, 5, 8, 52].

В медицинской научной литературе достаточно информации о СКМ, его этиологических факторах, механизмах развития и методах лечения. Однако очень мало информации о течении заболевания в неонатальном периоде. Врожденный характер заболевания аргументирует целесообразность определения основных клинических проявлений данного синдрома у новорожденного. Описанный ниже клинический случай у ребенка с СКМ приводится в аспекте особенностей течения данного заболевания в неонатальном периоде.

Клинический случай

Девочка Л. от первой беременности, первых срочных самопроизвольных родов у матери с отягощенным акушерским, соматическим и инфекционным анамнезом. На сроке гестации 20-21 нед выявлен высокий титр иммуноглобулина G (IgG) к Toxoplasma gondii при сомнительно положительных показателях иммуноглобулина M (IgМ), что обусловило назначение соответствующей терапии (спирамицин). Беременность протекала с угрозой прерывания на 28-й неделе гестации, с анемией с 34-й недели и на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) на 36-й неделе гестации. Проведена соответствующая терапия и антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома. Масса тела ребенка при рождении - 4000 г, длина тела - 56 см, окружность головы - 36 см, окружность груди - 36 см. Состояние ребенка по шкале Aпгар - 7/9 баллов. При первичном осмотре обращали на себя внимание множественная ярко гиперемированная плоскопятнистая сыпь 3-5 мм в диаметре на коже туловища и слизистой полости рта (рис. 1), а также кавернозная гемангиома 3 мм в диаметре на внутренней поверхности правого бедра (рис. 2). Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. Наличие вышеописанной сыпи наряду с сосудистым образованием на бедре обусловило первичную оценку выявленных элементов как наличие множественных плоских гемангиом, что требовало динамического наблюдения. В клиническом анализе крови отмечалась тенденция к анемии (гемоглобин 168 г/л) и тромбоцитопения (тромбоциты 138×10⁹/л) (табл. 1).

Спустя 14 ч после рождения отмечалось прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, сопровождающееся тахикардией [частота сердечных сокращений (ЧСС) в динамике - 162-168 в минуту], тахипноэ [частота дыхания (ЧД) - 64/мин], снижение насыщения гемоглобина крови кислородом (SpO₂) до 95%, гипертермия до 38,7 °C. Также появились признаки дыхательных расстройств в виде нарастания тахипноэ, втяжения межреберий и мечевидного отростка (по шкале Даунса 3-4 балла). Появились и нарастали признаки синдрома угнетения в виде вялости сосания, снижения реакции на внешние раздражители, мышечной гипотонии и дистонии со снижением спонтанной двигательной активности, общего угнетения рефлексов орального и спинального автоматизма. В первые 15 ч появилась субиктеричность кожных покровов. Множественная гиперемированная плоскопятнистая сыпь, похожая на скопление мелких гемангиом, описанная выше, сохранялась без изменения мест распространенности и размеров элементов. Появился грубый систолический шум над всей поверхностью сердца. Наблюдалось нарастание размеров печени и селезенки: печень на 3,5 см выступала из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, селезенка пальпировалась на 0,5-1 см ниже края левой реберной дуги. Присутствовала пастозность нижних конечностей при сохраненном диурезе. Ухудшение состояния и анамнестические данные матери обусловили подозрение на развитие внутриутробной инфекции. Ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где проведены лабораторно-инструментальные исследования. По данным повторного клинического анализа крови (см. табл. 1) отмечалось прогрессирование тромбоцитопении (тромбоциты 136×10⁹/л), снижение уровня гемоглобина до 161 г/л.

На фоне кислородотерапии присутствовали признаки субкомпенсированного смешанного ацидоза: кислотность (рН) 7,36, избыток оснований (base excess, ВЕ) - 3,9 ммоль/л, лактат до 3,2 ммоль/л, парциальное давление углекислого газа (pСО₂) 44,8 мм рт.ст., парциальное давление кислорода (рО₂) 60,3 мм рт.ст., гипонатриемия (Na⁺ 129 ммоль/л), гипокальциемия (Са²⁺1,22 ммоль/л), гипербилирубинемия (общий билирубин - 146,56 мкмоль/л, прямой - 4,26 мкмоль/л, непрямой - 142,3 мкмоль/л). В коагулограмме изменений не наблюдалось. Исключена возможность развития гемолитической болезни новорожденного. Состояние ребенка также требовало исключения врожденных вирусных инфекций и наследственных заболеваний обмена. Проведение оксигенотерапии ("кислородная палатка") привело к улучшению механики и параметров внешнего дыхания, а фототерапия - к снижению выраженности гипербилирубинемии (общий билирубин - 120,96 мкмоль/л, непрямой - 110 мкмоль/л) в динамике.

Методом ультразвукового сканирования были выявлены признаки морфофункциональной незрелости головного мозга, гепатоспленомегалии (переднезадний размер печени: правая доля - 60 мм, левая доля - 36 мм; селезенка - 50×19 мм), признаки врожденного порока сердца (ВПС): дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) в мышечной части 4,0 мм и межпредсердной перегородки (открытое овальное окно, ООО, 4,8 мм), функционирующего гемодинамически значимого открытого артериального протока (ГЗ ОАП) 1,4 мм.

Помимо оксигенотерапии, в условиях ОРИТН родильного дома ребенку назначена антибактериальная и инфузионная терапия, проведена профилактика геморрагической болезни новорожденного. Наряду с возможной внутриутробной микст-инфекцией, проявляющейся респираторными расстройствами, неонатальной гипербилирубинемией с 1-х суток жизни, гепатолиенальным синдромом, и ВПС (ДМПП, ДМЖП, ГЗ ОАП), присутствовали множественные гемангиомоподобные образования на всей поверхности кожи и тромбоцитопения, что и обусловило перевод ребенка в многопрофильный стационар для организации дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

В ОРИТН второго этапа многопрофильной больницы особое внимание обращало наличие множественных плоских гемангиом на кожных покровах и слизистой оболочке полости рта (рис. 3). Помимо этого, у ребенка отмечалось нарастание дыхательной недостаточности в виде ухудшения механики дыхания и повышения кислородной зависимости. В легких выслушивались жесткое дыхание, рассеянные влажные хрипы с двух сторон. Прогрессировала гепатоспленомегалия (печень +4 см, селезенка +2 см ниже края реберной дуги). По данным контрольного лабораторного обследования отмечалось прогрессирование анемии (гемоглобин 136 г/л, гематокрит 39%), тромбоцитопении (тромбоциты 121×10⁹/л) (см. табл. 1), гипербилирубинемия с нарастанием прямой фракции (общий билирубин - 269,50 мкмоль/л, прямой - 40,15 мкмоль/л, непрямой - 229,35 мкмоль/л), некоторое повышение уровня печеночных трансаминаз: аспартатаминотрансфераза (АСТ) - 82 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) - 63 ед/л) (см. табл. 2).

Результат полимеразной цепной реакции на ДНК Toxoplasma gondii был отрицательный, исключены также возможные вирусные инфекции герпес-группы. На 2-е сутки жизни у ребенка присутствовали признаки возможной двусторонней пневмонии, кардиопатии (кардиоторакальный индекс 0,62), гиперплазии вилочковой железы. На нейросонографии - эхографические признаки расширения левого затылочного рога (20 мм), морфофункциональной незрелости. По данным эхокардиографии, сократительная функция миокарда и фракция выброса в пределах нормы, признаки ДМЖП в мышечной части 4,3 мм, ДМПП (ООО 5,0 мм), гемодинамически значимый открытый артериальный проток 1,4 мм, дилатация полости правого желудочка, недостаточность трехстворчатого клапана III степени (Vмакс. 97,2 см/с, норма 50-80 см/с, градиент давления 3,78 мм рт.ст.), недостаточность митрального клапана II степени (Vмакс. 102 см/с, норма 80-120 см/с, градиент давления 4,22 мм рт.ст.), ускорение потока на легочной артерии (Vмакс. 139 см/с, норма 70-110 см/с, градиент давления 8,11 мм рт.ст.). Ультразвуковое сканирование также выявило гепатомегалию, гемангиоматоз печени (размер левой доли 40 мм, размер правой доли 63 мм, край печени ниже реберной дуги на 5 см, паренхима неоднородная с участками разной эхогенности), спленомегалию (размер 56×20 мм; выступает ниже края реберной дуги на 3 см), тимомегалию III степени (высота 59 мм, ширина 51 мм, толщина 18 мм; масса 29,19 г, норма до 10 г, индекс увеличения железы 0,072, норма - 0,015).

Прогрессирование дыхательной недостаточности обусловило начало респираторной поддержки с применением положительного давления в дыхательных путях (CPAP), усиления проводимой антибактериальной терапии, продолжения инфузионной, фото-, гемостатической и необходимой симптоматической терапии. Питание ребенка по состоянию частично парентеральное.

В динамике состояние ребенка продолжало ухудшаться: появился застой в желудке (назначена энтеральная пауза), нарастала дыхательная недостаточность [переведен на принудительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в триггерных режимах], отмечалось нарастание отечного синдрома, прогрессировала гепатоспленомегалия, увеличился объем живота (появилась свободная жидкость в брюшной полости). Нарастали признаки мышечной гипотонии и церебральной депрессии. Лабораторно отмечалось прогрессирование анемии (гемоглобин 112 г/л, гематокрит 35%) и тромбоцитопении (тромбоциты 98×10⁹/л) (см. табл. 1), в коагулограмме присутствовали признаки гипокоагуляции [протромбиновое время 19 с, протромбиновый индекс 25%, активированное частичное тромбопластиновое время 0,8 с, тромбиновое время 16 с, фибриноген 1,2 г/л, D-димер 520 нг/мл, международное нормализованное отношение 1,3].

Микробиологические посевы, в том числе крови, были отрицательными. По данным повторного рентгенологического исследования выявлены признаки двусторонней пневмонии, тимомегалии, не исключено наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ребенок консультирован детским хирургом - на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных у новорожденного не исключены некротизирующий энтероколит 1а стадии и возможность развития анасарки. При повторном осмотре офтальмологом сохранялись субконъюнктивальные кровоизлияния обоих глаз.

С возраста 8 сут жизни на фоне проводимой терапии было отмечено прогрессивное ухудшение состояния ребенка. Нарастающие признаки угнетения, вплоть до комы I-II степени. Несостоятельность внешнего дыхания потребовала ужесточения параметров ИВЛ, с увеличением фракции кислорода во вдыхаемой воздушной смеси до 100%. Имели место выраженные проявления геморрагического синдрома - носовое кровотечение, геморрагическое отделяемое по типу "кофейной гущи" по желудочному зонду, повышенная кровоточивость из мест инъекций. Прогрессировали признаки сердечно-сосудистой недостаточности, отечного синдрома, динамической кишечной непроходимости, гепатоспленомегалии. Состояние ребенка обусловило усиление проводимой кардиотонической терапии: к ранее назначенному допамину было добавлено титрирование добутамина, в последующем и адреналина. Нарастающие коагуляционные нарушения обусловили введение свежезамороженной одногруппной плазмы. Потребовалась гемотрансфузия. Проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы.

На фоне проводимой терапии диагностировалось прогрессирующее нарастание дыхательной, сердечно-сосудистой, полиорганной недостаточности. Прогрессировали признаки комы (III степени), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома: желудочно-кишечное, легочное кровотечение) и анемии, несмотря на неоднократно проводимую трансфузионную терапию. В возрасте 9 сут жизни на фоне проводимой ИВЛ на высокочастотных режимах нарастала брадикардия, зарегистрирована остановка сердечной деятельности. Проводимые реанимационные мероприятия в полном объеме были неэффективны.

Выставлен следующий посмертный заключительный диагноз.

Основной: 1) внутриутробная инфекция неуточненного генеза: двусторонняя пневмония; 2) ВПС: ДМЖП, ДМПП, ОАП, недостаточность трехстворчатого клапана.

Осложнения: дыхательная недостаточность III степени, недостаточность кровообращения I степени. Геморрагический синдром. Отек легких. Отек мозга. Полиорганная недостаточность.

Сопутствующий: перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы (ЦНС). Синдром церебрального угнетения. СКМ?

При патологоанатомическом исследовании на аутопсии был подтвержден ВПС в виде ОАП, ДМПП и ДМЖП, а также гипертрофии правого желудочка с формированием кардиомегалии. Находкой на вскрытии стали множественные капиллярно-кавернозные гемангиомы в коже, печени, трехстворчатом клапане и поджелудочной железе, что в сочетании с тромбоцитопенией, явились морфологическим субстратом СКМ. Сочетание и прогрессирование двух вышеназванных заболеваний, совокупность общих осложнений привели к летальному исходу.

Патологоанатомический диагноз

Основной: 1) СКМ: гемангиоматоз кожи, печени, трехстворчатого клапана, поджелудочной железы; тромбоцитопения; 2) ВПС: ОАП, ДМПП, ДМПП.

Осложнения. Общее венозное полнокровие: очаговые интраальвеолярные кровоизлияния, кровоизлияния в селезенку, мозговой слой надпочечников, почки и мягкие мозговые оболочки. Двусторонняя очаговая интерстициальная пневмония. Дистрофические изменения почек, печени и миокарда. Отек оболочек и вещества головного мозга.

Обсуждение

СКМ довольно сложно дифференцировать, и только при комплексном подходе можно своевременно и правильно поставить диагноз [8, 11]. Особенно сложна диагностика СКМ в неонатальном периоде, когда почти все заболевания демонстрируют респираторные расстройства и практически всегда присутствует сочетанная патология многих органов и систем. Нередко СКМ скрывается под маской инфекции [51], что, наверное, повлияло на диагностический поиск заболеваний у наблюдаемой девочки, в анамнезе матери которой токсоплазмоз, угроза прерывания беременности, ОРВИ. При рождении у ребенка присутствовали множественные элементы ярко гиперемированной плоскопятнистой сыпи 3-5 мм в диаметре на коже туловища и слизистой полости рта и образование, оцененное как кавернозная гемангиома 3 мм в диаметре на внутренней поверхности правого бедра.

По данным литературы, кожные поражения при СКМ варьируют от эритематозных папул и бляшек до плотных узлов [1, 11, 14, 52]. Выявленные кожные элементы обусловили динамическое наблюдение, а также определение гемостазиологических нарушений. Тромбоцитемия, выявленная уже в первые часы жизни, является одним из главных составляющих в механизме развития СКМ [1, 2, 14, 22, 23]. Нарушения в коагуляционной части гемостаза появились чуть позже.

Отмечалось прогрессирующее ухудшение состояния ребенка с развитием дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности, неонатальной гипербилирубинемией в 1-е сутки жизни, активацией трансаминаз. У девочки, помимо множественных гемангиом, были врожденные аномалии сердца, приводящие к гемодинамическим нарушениям, нарастающие признаки дыхательной недостаточности, связанные с прогрессированием врожденной пневмонии. Диагноз СКМ в заключительном клиническом диагнозе звучит как сопутствующий, тогда как он был основной причиной смерти ребенка. Множественные гемангиомы в коже, печени, трехстворчатом клапане и поджелудочной железе в сочетании с тромбоцитопенией и развившейся коагулопатией потребления явились морфологическим субстратом СКМ (гистологически подтверждена "пучковая" гемангиома) [12, 13].

Гемангиомы при СКМ отличаются инвазивным ростом в соседние органы и ткани. Результатом этого процесса становится проявление геморрагического синдрома [1, 4, 14]. Изменения в системе гемостаза при СКМ напоминают таковые при ДВС. В отличие от ДВС-синдрома, это не диссеминированный, а локализованный процесс [2]. В приведенном клиническом случае генерализованный характер нарушения свертываемости связано с множественным гемангиоматозом во многих органах и системах.

При СКМ часто наблюдается микроангиопатическая гемолитическая анемия, обусловленная разрушением эритроцитов в измененном сосудистом русле опухоли. Процесс гемолиза при СКМ является следствием увеличения реологической силы внутри аномальных капилляров и действия фибринового сгустка на эритроциты [1, 2, 4, 6]. Низкие показатели гемоглобина после рождения у наблюдаемого ребенка могли бы быть связаны как с анемией матери, так и с последующим включением вышеописанного механизма. Летальный исход в данном клиническом случае был обусловлен прогрессирующим нарушением фактически всех витальных функций на фоне прогрессирующего инвазивного роста сосудистой опухоли с развитием тяжелых геморрагических осложнений [1-3].

Заключение

СКМ - одна из серьезных проблем современной медицины. Он характеризуется большой клинической вариабельностью, что объясняется широким разнообразием локализации капошиформной гемангиоэндотелиомы или "пучковой" гемангиомы и клинической картиной поражения того органа, где расположена опухоль. Кроме кожных проявлений, опухоль может поражать клапаны сердца, печень, поджелудочную железу. Гемангиомы при СКМ характеризуются инвазивным ростом в соседние ткани и органы. Изменения сосудистых стенок сопровождаются вовлечением тромбоцитов, вызывая их локальную агрегацию и недостаточность потребления. Вышеописанные механизмы приводят к проявлениям геморрагического синдрома.

Однотипность течения многих заболеваний в периоде новорожденности ввиду широкого диагностического поиска осложняет процесс раннего выявления заболевания. Новорожденные, как и дети более старшего возраста с характерной гемангиомой и тромбоцитопенией, являются контингентом для исключения СКМ. После уточнения характера опухоли и появления изменений со стороны коагуляционной системы возникает необходимость проведения молекулярно-генетического исследования на выявление мутации в гене GNA14.

Внедрение в практику новых эффективных препаратов позволит значительно сократить смертность и инвалидизацию в дальнейшем. Для этого требуется создание новых схем для применения современных методов терапии СКМ в неонатальном и раннем детском возрасте. В дальнейшем основным направлением в борьбе с СКМ должно быть совершенствование методов ранней антенатальной диагностики и таргентной терапии.

Литература

1. Хачатрян Л.А., Масчан А.А., Орехова Е.В., Новичкова Г.А. Терапия детей с синдромом Казабаха-Мерритт // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. 2018. Т. 97, № 4. С. 125-134. DOI: https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-4-125-134

2. Singh S., Bhari N., Jassi R. Kasabach-Merritt phenomenon // Indian J. Paediatr. Dermatol. 2019. Vol. 20. P. 295-301. DOI: https://doi.org/10.4103/ijpd.IJPD_2_18

3. Токарев П.В., Салеев Р.А., Шулаев А.В., Плаксина Л.В., Сафин Н.Т. Опыт диагностики и лечения синдрома Казабаха-Мерритт у детей первого года жизни // Российский стоматологический журнал. 2019. Т. 23, № 2. С. 69-71. DOI: https://doi.org/10.18821/1728-2802-2019-23-2-69-71

4. Хачатрян Л.А., Клецкая И.С., Ремизов А.Н., Новичкова Г.А., Масчан А.А. Капошиформная гемангиоэндотелиома/синдром Казабаха-Мерритт: клинико-лабораторная характеристика. Анализ клинических случаев // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2021. Т. 20, № 3. С. 74-91. DOI: https://doi.org/10.24287/1726-1708-2021-20-3-74-91

5. Аксельров М.А., Емельянова В.А., Егорова Л.А., Топарищев Е.Ю., Киселева Н.В., Супрунец С.Н. Редкий случай болезни Казабаха-Мерритта // Вопросы прак­тической педиатрии. 2016. Т. 11, № 5. С. 72-74. DOI: https://doi.org/10.20953/1817-7646-2016-5-72-74

6. Kelly M. Kasabach-Merritt phenomenon // Pediatr. Clin. North Am. 2010. Vol. 57, N 5. P. 1085-1089. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2010.07.006

7. Шафранов В.В., Буторина А.В., Поляев Ю.А. Методические рекомендации. Лечение синдрома Казабаха-Мерритта у детей (N 10) / под ред. В.П. Немсадзе. Москва, 2000. 9 с.

8. Ефремова О.С., Брегель Л.В., Матюнова А.Е., Руденко Н.Ю., Баракин А.О., Коринец Т.С. Синдром Казабаха-Мерритта без кожных проявлений у младенца // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2022. Т. 67, № 1. С. 120-124. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2022-67-1-120-124

9. Zhou S., Wang L., Panossian A., Anselmo D., Wu S., Venkatramani R. Refractory Kaposiform hemangioendothelioma associated with the chromosomal translocation t(13;16)(q14;p13.3) // Pediatr. Dev. Pathol. 2016. Vol. 19, N 5. P. 417-420. DOI: https://doi.org/10.2350/15-09-1707-CR.1

10. Lim Y.H., Bacchiocchi A., Qiu J., Straub R., Bruckner A., Bercovitch L. et al. GNA14 somatic mutation causes congenital and sporadic vascular tumors by MAPK activation // Am.J. Hum. Genet. 2016. Vol. 99, N 2. P. 443-450. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajhg.2016.06.010

11. Ji Y., Chen S., Yang K., Xia C., Li L. Kaposiform hemangioendothelioma: current knowledge and future perspectives // Orphanet J. Rare Dis. 2020. Vol. 15, N 1. P. 39. DOI: https://doi.org/10.1186/s13023-020-1320-1

12. Поляев Ю.А., Котлукова Н.П., Постников С.С., Мыльников А.А., Гарбузов Р.В., Константинов К.В. и др. Пропранолол в лечении инфантильных гемангиом // Детская хирургия. 2013. № 6. С. 35-37.

13. Шептий О.В., Круглова Л.С. Младенческая гемангиома: классификация, клиническая картина и методы коррекции // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016. Vol. 19, N 3. P. 178-183. DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9588-2016-19-3-178-183

14. Mahajan P., Margolin J., Iacobas I. Kasabach-Merritt phenomenon: classic presentation and management options // Clin. Med. Insights Blood Disord. 2017. Vol. 10. Article ID 1179545X17699849. DOI: https://doi.org/10.1177/1179545X17699849

15. Croteau S.E., Liang M.G., Kozakewich H.P., Alomari A.I., Fishman S.J., Mulliken J.B. et al. Kaposiform hemangioendothelioma: atypical features and risks of Kasabach-Merritt phenomenon in 107 referrals // J. Pediatr. 2013. Vol. 162, N 1. P. 142-147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2012.06.044

16. Hall G.W. Kasabach-Merritt syndrome: pathogenesis and management // Br.J. Haematol. 2001. Vol. 112, N 4. P. 851-862. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2141.2001.02453.x

17. Le Cras T.D., Mobberley-Schuman P.S., Broering M., Fei L., Trenor C.C. 3rd, Adams D.M. Angiopoietins as serum biomarkers for lymphatic anomalies // Angiogenesis. 2017. Vol. 20, N 1. P. 163-173. DOI: https://doi.org/10.1007/s10456-016-9537-2

18. Федорова Д.В., Хачатрян Л.А. Применение пропранолола в лечении синдрома Казабаха-Мерритт у детей // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2016. Т. 15, № 4. С. 28-33. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1708-2016-4-28-33

19. Kazlouskaya V., Lytvynenko B., Blochin E. Tufted hemangioma: clinical case and literature review // Dermatol. Pract. Concept. 2014. Vol. 4, N 2. P. 33-35. DOI: https://doi.org/10.5826/dpc.0402a06

20. Chin L.H.Q., Fung K.KF., Chan J.P.K., Kan A.N.C., Yuen M.K. Kaposiform haemangioendothelioma of the spine associated with fixed hyperlordotic deformity and Kasabach-Merritt Syndrome: a case report and literature review // Skeletal Radiol. 2023. Vol. 52, N 4. P. 783-790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-022-04152-z

21. Aboutalebi A., Jessup C.J., North P.E., Mihm M.C. Jr. Histopathology of vascular anomalies // Facial Plast. Surg. 2012. Vol. 28, N 6. P. 545-553. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0032-1329929

22. Alghobaishi A., Mousa A.H., Almonaye H.S., Maghrebi T.K., Baothman A., Al Shareef F. A rare case of Kasabach-Merritt syndrome presenting with an infantile hemangioma: a case report // Ann. Med. Surg. (Lond.). 2022. Vol. 76. Article ID 103557. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amsu.2022.103557

23. Zukerberg L.R., Nickoloff B.J., Weiss S.W. Kaposiform hemangioendothelioma of infancy and childhood. An aggressive neoplasm associated with Kasabach-Merritt syndrome and lymphangiomatosis // Am.J. Surg. Pathol. 1993. Vol. 17, N 4. P. 321-328. DOI: https://doi.org/10.1097/00000478-199304000-00001

24. Putra J., Gupta A. Kaposiform haemangioendothelioma: a review with emphasis on histological differential diagnosis // Pathology. 2017. Vol. 49, N 4. P. 356-362. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pathol.2017.03.001

25. Ali Z., Qasim S.M., Faisal F., Jameel G. Primary Kaposiform hemangioendothelioma of the humerus: a case report // Cureus. 2022. Vol. 14, N 1. Article ID e21262. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.21262

26. Cohen O.G., Florez-Pollack S., Finn L.S., Larijani M., Jen M., Treat J. et al. Multifocal Kaposiform hemangioendothelioma in a newborn with confirmatory histopathology // Pediatrics. 2022. Vol. 150, N 5. Article ID e2022056293. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2022-056293

27. Maguiness S., Guenther L. Kasabach-Merritt syndrome // J. Cutan. Med. Surg. 2002. Vol. 6, N 4. P. 335-339. DOI: https://doi.org/10.1177/120347540200600405

28. Drolet B.A., Trenor C.C. 3rd, Brandão L.R., Chiu Y.E., Chun R.H., Dasgupta R. et al. Consensus-derived practice standards plan for complicated Kaposiform hemangioendothelioma // J. Pediatr. 2013. Vol. 163, N 1. P. 285-291. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.03.080

29. Jiang R.S., Zhao Z.Y. Multimodal treatment of Kasabach-Merritt syndrome arising from tufted angioma: a case report // Oncol. Lett. 2017. Vol. 13, N 6. P. 4887-4891. DOI: https://doi.org/10.3892/ol.2017.6064

30. Liu Y., Wu X., Ye L., Xu H. Successful treatment of a patient with Kasabach-Merritt syndrome and multiple giant hepatic hemangiomas // J. Int. Med. Res. 2020. Vol. 48, N 1. DOI: https://doi.org/10.1177/0300060519898358

31. Tribolet S., Hoyoux C., Boon L.M., Cheruy C., Demarche M., Jamblin P. et al. A not so harmless mass: Kaposiform hemangioendothelioma complicated by a Kasabach-Merritt phenomenon // Arch. Pediatr. 2019. Vol. 26, N 6. P. 365-369. DOI: https://doi.org/10.1016/j.arcped.2019.06.003

32. van Zijl F.V.W.J., de Laat P.C.J., Verdijk R.M., Nagtegaal A.P., Datema F.R. Aggressive vascular tumor mimicking posttraumatic hematoma: a case report of Kaposiform hemangioendothelioma on the nose // JAAD Case Rep. 2022. Vol. 26. P. 45-48. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jdcr.2022.05.041

33. Léauté-Labrèze C., Dumas de la Roque E., Hubiche T., Boralevi F., Thambo J.B., Taïeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, N 24. P. 2649-2651. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMc0708819

34. Acharya S., Pillai K., Francis A., Criton S., Parvathi V.K. Kasabach-Merritt syndrome: management with interferon // Indian J. Dermatol. 2010. Vol. 55, N 3. P. 281-283. DOI: https://doi.org/10.4103/0019-5154.70705

35. Wu H.W., Wang X., Zhang L., Zhao H.G., Wang Y.A., Su L.X. et al. Interferon-alpha therapy for refractory Kaposiform hemangioendothelioma: a single-center experience // Sci. Rep. 2016. Vol. 6. Article ID 36261. DOI: https://doi.org/10.1038/srep36261

36. Michaud A.P., Bauman N.M., Burke D.K., Manaligod J.M., Smith R.J. Spastic diplegia and other motor disturbances in infants receiving interferon-alpha // Laryngoscope. 2004. Vol. 114, N 7. P. 1231-1236. DOI: https://doi.org/10.1097/00005537-200407000-00017

37. Cashell J., Smink G.M., Helm K., Xavier F. Kaposiform hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt phenomenon in an infant: successful treatment with prednisolone, vincristine, and addition of sirolimus // Pediatr. Blood Cancer. 2018. Vol. 65, N 12. Article ID e27305. DOI: https://doi.org/10.1002/pbc.27305

38. Haisley-Royster C., Enjolras O., Frieden I.J., Garzon M., Lee M., Oranje A. et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a retrospective study of treatment with vincristine // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2002. Vol. 24, N 6. P. 459-462. DOI: https://doi.org/10.1097/00043426-200208000-00010

39. Ji Y., Chen S., Xiang B., Li K., Xu Z., Yao W. et al. Sirolimus for the treatment of progressive Kaposiform hemangioendothelioma: a multicenter retrospective study // Int. J. Cancer. 2017. Vol. 141, N 4. P. 848-855. DOI: https://doi.org/10.1002/ijc.30775 Epub 2017 May 26.

40. Der Sarkissian S.A., Wong X.L., Kossard S., Hong A., Sebaratnam D.F. Kaposiform haemangioendothelioma in an adult: lack of response to topical sirolimus and response to radiotherapy // Clin. Exp. Dermatol. 2022. Vol. 47, N 1. P. 192-193. DOI: https://doi.org/10.1111/ced.14928

41. Wang H., Duan Y., Gao Y., Guo X. Sirolimus for vincristine-resistant Kasabach-Merritt phenomenon: report of eight patients // Pediatr. Dermatol. 2017. Vol. 34, N 3. P. 261-265. DOI: https://doi.org/10.1111/pde.13077 Epub 2017 Feb 15.

42. Duan L., Renzi S., Weidman D., Waespe N., Chami R., Manson D. et al. Sirolimus treatment of an infant with intrathoracic Kaposiform hemangioendothelioma complicated by life-threatening pleural and pericardial effusions // J. Pediatr. Hematol. Oncol. 2020. Vol. 42, N 1. P. 74-78. DOI: https://doi.org/10.1097/MPH.0000000000001268

43. Rathia S.K., Phuljhele S., Gandhi A.G. Neonatal Kasabach-Merritt syndrome (KMS): case report // J. Med. Res. 2016. Vol. 4. P. 2176-2180. DOI: https://doi.org/10.17511/ijmrr.2016.i12.16

44. Schmid I., Klenk A.K., Sparber-Sauer M., Koscielniak E., Maxwell R., Häberle B. Kaposiform hemangioendothelioma in children: a benign vascular tumor with multiple treatment options // World J. Pediatr. 2018. Vol. 14, N 4. P. 322-932. DOI: https://doi.org/10.1007/s12519-018-0171-5 Epub 2018 Jul 27.

45. Bhari N., Jangid B.L., Pahadiya P., Singh S., Arava S., Kumar A. et al. Tufted angioma with recurrent Kasabach-Merritt phenomenon // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. 2018. Vol. 84, N 1. P. 121. DOI: https://doi.org/10.4103/0378-6323.193622

46. Garcia-Monaco R., Giachetti A., Peralta O., Napoli N., Lobos P., Gioseffi L. et al. Kaposiform hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt phenomenon: successful treatment with embolization and vincristine in two newborns // J. Vasc. Interv. Radiol. 2012. Vol. 23, N 3. P. 417-422. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvir.2011.12.007

47. Wang H., Guo Z. Commentary: transarterial embolization in neonatal Kasabach-Merritt syndrome // Front. Pediatr. 2022. Vol. 10. Article ID 846207. DOI: https://doi.org/10.3389/fped.2022.846207

48. Yadav D., Maheshwari A., Aneja S., Seth A., Chandra J. Neonatal Kasabach-Merritt phenomenon // Indian J. Med. Paediatr. Oncol. 2011. Vol. 32, N 4. P. 238-241. DOI: https://doi.org/10.4103/0971-5851.95150

49. Kim T., Roh M.R., Cho S., Chung K.Y. Kasabach-Merritt syndrome arising from tufted angioma successfully treated with systemic corticosteroid // Ann. Dermatol. 2010. Vol. 22, N 4. P. 426-430. DOI: https://doi.org/10.5021/ad.2010.22.4.426

50. Ryan C., Price V., John P., Mahant S., Baruchel S., Brandão L. et al. Kasabach-Merritt phenomenon: a single centre experience // Eur. J. Haematol. 2010. Vol. 84. P. 97-104. DOI: https://doi.org/10.1111/g.1600-0609.2009.01370.x

51. Pati S., Das M.K., Rana A., Das E., Sarkar S., Sherpa N. et al. Kaposiform hemangioendothelioma with Kasabach-Merritt phenomenon // Indian J. Pediatr. 2021. Vol. 88, N 11. P. 1142-1144. DOI: https://doi.org/10.1007/s12098-021-03817-2

52. Morais T.M.L., Sánchez-Romero C., Ribeiro L., Faé D.S., Verner F.S., de Almeida O.P. et al. Kaposiform hemangioendothelioma of the oral cavity: a rare tumor with an unusual location // Head Neck Pathol. 2021. Vol. 15, N 4. P. 1421-1425. DOI: https://doi.org/10.1007/s12105-021-01316-6

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)