Обзор Европейских согласительных рекомендаций по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом - 2019

• Межинский Семен Сергеевич
• Карпова Анна Львовна
• Мостовой Алексей Валерьевич
• Андреев Артем Владимирович
• Шилова Наталия Александровна
• Харламова Наталья Валерьевна

Резюме

В апреле 2019 г. были опубликованы 5-е обновленные Европейские согласительные рекомендации по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. В настоящем обзоре освещены ключевые положения, касающиеся наблюдения за беременной, стабилизации новорожденного в родовом зале, терапии препаратами экзогенного сурфактанта, использования дополнительного кислорода после стабилизации, неинвазивной респираторной поддержки, стратегий протективной эндотрахеальной искусственной вентиляции легких, мониторинга и поддерживающего ухода, использования стероидных препаратов в постнатальном периоде, стабилизации артериального давления и тканевой перфузии. Особое внимание уделяется основным изменениям в новой версии рекомендаций и передовым направлениям в диагностике и лечении данной патологии. Также приводится краткий сравнительный анализ с Российскими клиническими рекомендациями по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2016 г.

Ключевые слова:респираторный дистресс-синдром, новорожденные с экстремально низкой массой тела, новорожденные с очень низкой массой тела, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, респираторная терапия, сурфактант, преждевременные роды, пренатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома

В апреле 2019 г. были опубликованы 5-е обновленные Европейские согласительные рекомендации по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (Европейские рекомендации 2019 г.), которые впервые вышли в свет в 2007 г. и были обновлены в 2010, 2013 и 2016 гг. Изначально предназначенные для использования в странах Евросоюза настоящие рекомендации могут быть применены повсеместно для популяризации современных принципов стабилизации в интенсивной терапии новорожденных [1].

Европейская группа экспертов была созвана под эгидой Европейского общества исследований в педиатрии (European Society of Paediatric Research, ESPR) с целью обновить основанные на фактических данных руководящие принципы по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Данное руководство содержит материалы базы Cochrane и других источников доказательной медицины с 2016 г. до конца 2018 г. Настоящие рекомендации одобрены ESPR.

Благоприятные исходы у новорожденных с РДС объясняются соответствующей акушерской тактикой, оптимизацией принципов интенсивной терапии и в особенности респираторной поддержки, бережной инфузионной и нутритивной терапией, рациональным использованием антибактериальных препаратов [1]. Также добавлены новые рекомендации, посвященные первичной респираторной стабилизации в родовом зале и технике малоинвазивного введения сурфактанта.

Анализируя приведенные данные, необходимо обратить внимание на такие разделы, как:

■ наблюдение за беременной;

■ стабилизация новорожденного в родовом зале;

■ терапия препаратами экзогенного сурфактанта;

■ использование дополнительного кислорода после стабилизации;

■ неинвазивная респираторная поддержка;

■ стратегии протективной эндотрахеальной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

■ мониторинг и поддерживающий уход;

■ использование стероидных препаратов в постнатальном периоде;

■ стабилизация артериального давления и тканевой перфузии.

В настоящем обзоре освещены основные положения Европейских рекомендаций 2019 г., новые направления в лечении данной патологии, а также проведен краткий сравнительный анализ с Российскими клиническими рекомендациями по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [2].

Качество доказательств и сила рекомендаций приведены в таблице.

Наблюдение за беременной

В данном разделе уделяется особое внимание акушерской тактике с целью выявления факторов риска преждевременных родов, профилактики РДС и инфекции у плода, правилам маршрутизации беременных с высоким акушерско-гинекологическим риском или высоким риском перинатальной патологии.

Авторы рекомендаций отмечают, что в настоящее время не существует общепринятых эффективных способов предотвращения самопроизвольных или индуцированных (программируемых) преждевременных родов. В связи с этим основные задачи - выявление беременности высокого риска на раннем этапе и стремление к эффективной профилактике преждевременных родов [1].

При выявлении факторов риска преждевременных родов рекомендуется измерение длины шейки матки в сочетании с определением фибронектина плода (класс рекомендаций 2, уровень доказательности В - далее 2В). Женщины, у которых имеется риск рождения ребенка с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), должны быть госпитализированы в стационар III уровня, имеющий большой опыт в выхаживании новорожденных и возможность оказания им высокотехнологичной помощи (уровень доказательности 1С) [1].

Применение токолитиков, имеющих относительно безопасный профиль для беременной и плода (антагонисты окситоцина, блокаторы кальциевых каналов) [1], допустимо для отсрочки родов с целью обеспечения безопасной транспортировки в перинатальный центр и предоставления времени для проведения пренатальной профилактики РДС плода (1В) [3].

Пренатальную профилактику РДС плода глюкортикои-дами рекомендуется проводить всем беременным с угрозой преждевременных родов до 34 нед беременности [1]. Однократный курс пренатальных глюкокортикоидов, назначаемых беременным с ожидаемыми преждевременными родами, улучшает выживаемость у новорожденных, снижает частоту РДС, некротизирующего энтероколита (НЭК), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК). Использование системных глюкокортикоидов, по-видимому, не связано ни с какими неблагоприятными побочными эффектами со стороны матери или плода. Курс терапии в идеале должен быть окончен не менее чем за 24 ч до рождения (1А) [1]. Повторный курс стероидов рекомендован при угрозе преждевременных родов до 32 нед беременности в том случае, если первый курс проводили по крайней мере на 1-2 нед раньше (2А).

Пренатальная профилактика РДС в настоящий момент не рекомендуется женщинам при спонтанных преждевременных родах после 34 нед, что связано с вероятностью возникновения долгосрочных побочных эффектов. Определен оптимальный интервал между проведением курса стероидной терапии и родоразрешением (>24 ч и <7 дней после начала лечения стероидами); после 14 дней эффект стероидной терапии уменьшается. Наряду с этим необходимо отметить, что положительные эффекты первой дозы антенатальных глюкокортикоидов и сульфата магния начинаются уже через несколько часов после введения [1]. Авторы рекомендаций обращают особое внимание на побочные действия глюкокортикоидов, такие как задержка роста плода и плаценты, активация апоптоза клеток головного мозга, распространение инфекционного процесса.

Сохранились рекомендации по антибактериальной терапии беременных в случаях преждевременного разрыва плодных оболочек. Также отмечается, что следует избегать приема амоксициллина + клавуланата, что связано с повышенным риском развития НЭК у новорожденного [1]. Кроме того, сохраняются рекомендации по назначению сульфата магния женщинам при угрозе преждевременных родов с целью снижения риска возникновения церебрального паралича у детей к 2-летнему возрасту, с оговоркой, что долгосрочные преимущества данной терапии менее очевидны [1].

Описанные в Российских клинических рекомендациях по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом [2] принципы пренатальной профилактики во многом согласуются с данными, приведенными в рассматриваемых рекомендациях, они акцентируют внимание на правилах маршрутизации беременных с риском преждевременных родов, концепции введения антенатальных глюкокортикоидов, антибактериальной терапии, терапии сульфатом магния, а также тактики проведения токолиза.

Стабилизация в родильном зале

Ключевым изменением в данных рекомендациях по сравнению с прошлыми стала замена самого понятия "реанимация новорожденного" на "стабилизация новорожденного" или "стабилизация переходного периода новорожденного". Это объясняется тем, что большинство недоношенных сразу после рождения пытаются самостоятельно дышать [1], а в последующем самостоятельно поддерживать адекватную альвеолярную вентиляцию. Именно поэтому термин "стабилизация новорожденного" в большинстве случаев является предпочтительным при ведении детей с РДС [1].

Временем рождения ребенка считается момент, когда плод полностью извлечен из матки. Именно с этого времени начинаются все отсчеты и определение возраста ребенка [1].

Отсроченное пережатие пуповины рекомендуется проводить в течение не менее 60 с для повышения фетоплацентарной трансфузии (1А). Приводятся данные многочисленных исследований и метаанализа, где показано значительное снижение внутрибольничной смертности у недоношенных новорожденных, которым проводилось отсроченное пережатие пуповины [4]. Милкинг (сцеживание пуповинной крови) может быть альтернативой отсроченному пережатию пуповины в чрезвычайных ситуациях. Однако последние исследования, проведенные на животных, показывают, что милкинг вызывает значительные гемодинамические нарушения, а результаты одного недавнего клинического исследования свидетельствуют о том, что частота тяжелых ВЖК у недоношенных детей после проведения милкинга в 4 раза выше, чем при отсроченном пережатии пуповины, что ставит под сомнение безопасность этой процедуры [1].

В родовом зале рекомендовано использовать теплосберегающий (полиэтиленовый) пакет или пленку под источником лучистого тепла во время стабилизации новорожденного, чей гестационный возраст ≤28 нед, чтобы снизить риск гипотермии (1А) [1].

В настоящем документе сохраняется положение, что детям, которые предпринимают попытки самостоятельных вдохов, должна быть начата респираторная терапия методом СРАР (англ. Continuous Positive Airway Pressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Чтобы уменьшить в дальнейшем риск развития бронхолегочной дисплазии (БЛД), такие дети по возможности не должны быть интубированы в родильном зале. Рутинная санация верхних дыхательных путей перед началом

CPAP-терапии не полезна и не имеет преимуществ. Авторы отмечают, что идеальный уровень СРАР неизвестен, однако в современных исследованиях эта величина определяется как ≥6,0 см вод.ст. (1В). Вентиляцию легких с положительным давлением на вдохе (PPV) [20-25 см вод.ст. пиковое давление на вдохе (PIP)] следует использовать у детей с эпизодами апноэ или брадикардией (1B) [1].

Маневр продленного вдоха не оказывает значимого эффекта [1]. Исследование SAIL (англ. Sustained Inflation of Infants Lung - "Продленный вдох у новорожденных") было досрочно приостановлено из-за высоких показателей ранней смертности среди новорожденных, которым выполняли данное вмешательство [5], и до дальнейшего анализа имеющихся данных маневр продленного вдоха следует использовать только в условиях клинических исследований.

При отсутствии у ребенка самостоятельного дыхания, нерегулярном дыхании или при дыхании типа гаспинг в качестве старта респираторной поддержки в родовом зале отечественные авторы рекомендуют использовать маневр продленного вдоха с давлением 20-25 см вод.ст. в течение 15-20 с через лицевую маску или мононазальную канюлю. В дальнейшем ребенка переводят на СРАР. Уровень давления устанавливают в зависимости от гестационного возраста, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и характера дыхания, он варьирует от 6,0 до 12,0 см вод.ст. При этом стартовый уровень FiO₂ у новорожденных с гестационным возрастом может варьировать от 0,30 до 0,40, что также отличает рекомендации российских экспертов. Подобную тактику используют для уменьшения случаев ИВЛ и применения сурфактанта.

При проведении СРАР-терапии лучшим устройством является аппарат ИВЛ с Т-образным коннектором, а не саморасправляющийся дыхательный мешок [1].

Фракцию кислорода в воздушной смеси для реанимации новорожденных следует контролировать с помощью блендера (смесителя). Рекомендовано использовать начальное значение FiO₂ 0,30 для новорожденных с гестационным возрастом <28 нед [1]; 0,21-0,30 для новорожденных с гестационным возрастом 28-31 нед [1]; 0,21 - для детей, чей гестационный возраст ≥32 нед (2В). Регулировку FiO₂ следует осуществлять на основании данных пульсоксиметрии.

Для детей с гестационным возрастом <32 нед SpO₂ 80% или более (и ЧСС >100 в минуту) должно быть достигнуто в течение первых 5 мин жизни (2С), так как брадикардия [1] и сатурация ниже целевых значений связаны с увеличением частоты летального исхода и ВЖК [1]. При этом именно показатели пульсоксиметрии и достижение целевых значений SpO₂, а не потребность в определенном значении FiO₂, являются индикатором адекватной тканевой оксигенации и эффективности респираторной поддержки.

Интубацию следует проводить тем детям, которые не реагируют на ИВЛ с помощью лицевой маски или назальных канюль (1А) [1]. Детям, которым требуется интубация для стабилизации, следует вводить экзогенный сурфактант (1В) [1].

Согласно мнению российских специалистов [2], объем помощи детям с РДС в родовом зале должен включать соблюдение принципов "тепловой цепочки", отсроченное пережатие пуповины, бережную и эффективную респираторную стабилизацию, аппаратный мониторинг и соответствующую внутригоспитальную транспортировку.

Обращается внимание на перспективность использования мониторинга дыхательного объема, начиная с этапа родильного зала, и целесообразность использования капнографии с целью верификации корректного положения эндотрахеальной трубки. Подчеркивается необходимость мониторинга уровня SpO₂ с первых минут жизни, приведены правила транспортировки в палату интенсивной терапии.

Рекомендовано использование пластиковой пленки у новорожденных со сроком гестации <28 нед. При этом новорожденного не обсушивают и все манипуляции проводят в пленке. С целью снижения частоты НЭК, ВЖК, сепсиса и потребности в гемотрансфузиях рекомендовано отсроченное пережатие пуповины в течение 30-120 с, решение о нем принимают коллегиально. Наличие в рекомендациях указанного интервала отличает отечественный документ от Европейских рекомендаций 2019 г.

Сурфактантная терапия

Авторы протокола подчеркивают, что важнейшая роль в стабилизации респираторной функции при РДС принадлежит терапии препаратами экзогенного сурфактанта животного происхождения. При этом снижается риск реализации синдромов утечки воздуха и увеличивается выживаемость (1А) [6]. Широкое использование антенатальных стероидов и раннее начало неинвазивной респираторной поддержки значимо снижают потребность в интубации трахеи в родовом зале и в профилактическом введении сурфактанта. Большинство недоношенных новорожденных имеют регулярное дыхание и успешно стабилизируются с помощью СРАР-терапии, что позволяет избежать воздействия повреждающих эффектов интубации и ИВЛ, которые реализуются в так называемую транзиторную фазу. В связи с этим стандартной признается политика раннего терапевтического введения сурфактанта в первые часы жизни новорожденного (1А). При этом критерием неэффективности респираторной поддержки методом СРАР является потребность в FiO₂ >0,30 и CPAP >6,0 см вод.ст. для достижений целевых значений SpO₂. Однако в тех случаях, когда с целью стабилизации состояния требуется интубация трахеи в родовом зале, сурфактант должен быть введен профилактически (до развития клинических признаков РДС) (1B) [1].

Введение сурфактанта требует навыка эндотрахеальной интубации и возможности проведения ИВЛ в тех случаях, когда это необходимо. Большинство исследований, посвященных сурфактантной терапии, описывает эндотрахеальный способ введения, предполагающий интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой, болюсное введение и распределение сурфактанта в легких с использованием перемежающегося положительного давления в дыхательных путях. При этом вслед за введением сурфактанта может быть либо продолжена эндотрахеальная ИВЛ, либо проведена экстубация с переходом на неинвазивную респираторную поддержку. В последнем случае речь идет о технологии IN-SUR-E (англ.

Intubation-Surfactant-Extubation - интубация-сурфактант-экстубация), которая позволяет ввести сурфактант без последующей ИВЛ. Как было показано ранее, такая тактика может способствовать снижению риска формирования БЛД [1].

В последнее время описан и широко используется метод введения сурфактанта, предполагающий интубацию трахеи тонким катетером у спонтанно дышащего новорожденного на фоне СРАР под контролем прямой ларингоскопии. При этом снижается риск осложнений, ассоциированных с интубацией трахеи и проведением эндотрахеальной ИВЛ под положительным давлением. Результаты метаанализа, проведенного в 2017 г., показывают, что технология LISA (англ. Less Invasive Surfactant Administration - малоинвазивное введение сурфактанта) лучше с точки зрения уменьшения потребности в эндотрахеальной ИВЛ и комбинированных исходов смерть/БЛД [7]. Таким образом, авторы согласительных рекомендаций признают малоинвазивное введение сурфактанта предпочтительным способом у детей на СРАР с регулярным дыханием в тех случаях, когда врач имеет теоретическую подготовку и навык выполнения данной манипуляции (2В).

В случаях прогрессирующей гиперкинетической дыхательной недостаточности требуется повторное введение препарата экзогенного сурфактанта. При этом основным предиктором для повторной сурфактантной терапии может служить стойкая высокая потребность в дополнительном кислороде в тех случаях, когда есть убедительные признаки РДС, а другие причины гипоксемии исключены (1А). Однако необходимость в повторном введении может быть минимизирована благодаря использованию дозировки 200 мг/кг порактанта альфа в качестве начальной дозировки [6].

Сурфактанты, доступные в настоящее время в странах Европы, представлены порактантом альфа, берактантом и бовактантом. Синтетические сурфактанты, содержащие аналоги протеинов сурфактанта (SP-B и SP-C), проходят клинические исследования [1]. Эффективность различных препаратов сурфактанта сравнивали в систематических обзорах. Большинство исследований указывает на схожую эффективность различных сурфактантов при их использовании в сопоставимых дозировках. Однако наряду с этим было показано, что выживаемость выше при использовании порактанта альфа в дозировке 200 мг/кг по сравнению с берактантом в дозировке 100 мг/кг [6]. Опираясь на данные этого исследования, авторы рекомендуют использовать порактант альфа в начальной дозировке 200 мг/кг (1А).

Мнение авторов отечественных клинических рекомендаций [2] в отношении сурфактантной терапии в основном согласуется с вышеприведенными данными, однако есть ряд отличий. Так, группой авторов клинических рекомендаций по ведению новорожденных с РДС более детально даны показания для проведения сурфактантной терапии в родовом зале: рекомендовано профилактическое введение сурфактанта всем недоношенным новорожденным на сроке гестации <26 нед при отсутствии полного курса пренатальной профилактики РДС стероидами и/или невозможности проведения СРАР. Кроме того, предлагается расширить показания для профилактического введения препарата. Предлагается проведение сурфактантной терапии недоношенным новорожденным на стартовой респираторной поддержке методом СРАР при возрастающей потребности в FiO₂ >0,50 для достижения SpO₂ 85% к 10-й минуте жизни. Среди критериев неэффективности СРАР и, соответственно, показаний для введения сурфактанта авторы указывают нарастание дыхательных нарушений по шкале Сильвермана >3 баллов в первые 3-6 ч жизни и/или потребность в FiO₂ до 0,35 у пациентов с ЭНМТ и до 0,40 у детей с ОНМТ. Рекомендован дифференцированный подход к способам введения сурфактанта: у детей, родившихся на сроке гестации <28 нед, предпочтителен неинвазивный способ, у новорожденных большего гестационного возраста - традиционный метод через эндотрахеальную трубку. Также определены показания к повторному введению сурфактанта у детей с гестационным возрастом <35 нед. В случае проведения неинвазивной респираторной поддержки это потребность в FiO₂ >0,30 у детей с ЭНМТ и FiO₂ >0,40 у новорожденных с ОНМТ в первые сутки жизни. В том случае, если ребенок находится на эндотрахеальной ИВЛ, повторное введение сурфактанта должно быть рассмотрено при ужесточении параметров ИВЛ (среднее давление в дыхательных путях >7,0 см вод.ст. и потребности в FiO₂ >0,30 у детей с ЭНМТ и FiO₂ >0,40 у новорожденных с ОНМТ).

Список разрешенных к использованию на территории РФ препаратов экзогенного сурфактанта, приведенный в отечественных рекомендациях, отличается наличием в нем препарата Сурфактант-БЛ. Авторы отмечают, что на момент подготовки документа отсутствовали крупные рандомизированные клинические иследования данного препарата при лечении РДС, а его эффективность признана малоизученной и сомнительной. Остальные препараты натуральных сурфактантов характеризуются как высокоэффективные.

Использование дополнительного кислорода после стабилизации

Европейские рекомендации 2019 г. констатируют, что целевой уровень SpO₂ у новорожденных, получающих дополнительный кислород, должен варьировать от 90 до 94% (2В). Это положение осталось неизменным и опирается на данные метаанализа NeOProM, в котором было показано, что поддержание более низких показателей SpC₂ (85-89% против 91-95%) снижает риск развития тяжелой ретинопатии недоношенных), но увеличивает риск смертности и НЭК [8]. Стратегии, направленные на поддержание более высоких уровней целевой SpC₂, показали увеличение количества случаев ретинопатии недоношенных, требующих хирургического лечения [1]. Обсуждается целесообразность использования опций, способных автоматически регулировать подачу кислорода, основываясь на показателях пульсоксиметра при проведении ИВЛ. Отмечено, что убедительных доказательств эффективности этих алгоритмов нет [1]. Экспертная группа рекомендует устанавливать пределы тревог для SpG₂ в диапазоне 89-95% в тех случаях, если ребенок получает кислород (2D).

Принципы использования дополнительного кислорода, освещенные в рассматриваемом документе, согласуются с мнением российских экспертов.

Неинвазивная респираторная поддержка

Идеология протективной респираторной поддержки у недоношенных новорожденных, согласно современным представлениям, предполагает широкое использование неинвазивных способов. В тех случаях, когда необходима эндотрахеальная ИВЛ, длительность и интенсивность воздействия агрессивных факторов должны быть минимизированы с целью предупреждения развития ассоциированных с ИВЛ повреждений легких и БЛД.

СРАР в настоящее время рекомендован в качестве оптимального стартового метода респираторной поддержки, начиная с родового зала. Эта методика должна быть использована у всех новорожденных с гестационным возрастом <30 нед в тех случаях, когда не требуется интубация трахеи с целью стабилизации состояния (1А). Применение препаратов экзогенного сурфактанта в комплексе с СРАР увеличивает успешность стабилизации респираторной функции, при этом оптимальной признана стратегия раннего терапевтического введения (1А) [1].

Ключевым фактором при проведении СРАР, оказывающим положительное влияние на газообмен, является генерируемое в дыхательных путях положительное давление. Как правило, уровень начального давления СРАР может варьировать от 6,0 до 8,0 см вод.ст. (2А) и в последующем подбираться индивидуально, в зависимости от клинических данных, показателей перфузии и оксигенации (2D). При этом в качестве основных интерфейсов, обеспечивающих его подачу, могут быть использованы назофарингеальные трубки, короткие биназальные канюли (prongs) или носовые маски. Не выявлено преимуществ в использовании носовых канюль в сравнении с назофарингеальными трубками на этапе родового зала, однако использование носовых масок на этапе интенсивной терапии признается наиболее эффективным и безопасным. Предложены к использованию системы СРАР-терапии, в основе работы которых лежит так называемый водный замок (от англ. Bubble CPAP). Создаваемые при этом колебания давления, независимость от высокого потока и простота конструкции, по мнению авторов, могут быть в ряде случаев весомыми преимуществами. Основным принципом отлучения недоношенного новорожденного от СРАР является постепенное снижение давления в дыхательных путях под контролем клинических признаков и инструментально-лабораторных показателей. Подобная тактика способствует большей вероятности отлучения от респираторной поддержки с первой попытки [1].

Альтернативные методы неинвазивной респираторной поддержки представлены nBIPAP (англ. nasal Biphasic Positive Pressure - назальная вентиляция с двухуровневым положительным давлением), nIPPV (англ. nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation - назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением) и nHFOV (англ. nasal High Frequency Oscillatory Ventilation - назальная высокочастотная осцилляторная вентиляция). Двухуровневый СРАР или вариант nBIPAP представляет собой один из способов неинвазивной вентиляции, при котором в дыхательных путях пациента попеременно создаются 2 уровня давления. Частота смены этих уровней составляет около 20 в минуту, время удержания давления - около 0,8 с, уровень верхнего давления - 9,0-11,0 см вод.ст. Несмотря на достаточно широкое использование данной методики, не были показаны ее убедительные преимущества в сравнении с моноуровневым СРАР. nIPPV является вариантом перемежающейся механической вентиляции легких, при котором положительное давление в дыхательных путях генерируется неинвазивно (без интубации). При этом описана возможность использования триггерных систем, основанных на распознавании вдоха по изменению давления в контуре. Перспективна синхронизация аппаратного вдоха с собственными дыхательными попытками ребенка с помощью нейроконтролируемой ИВЛ - NAVA (англ. Neurally Adjusted Ventilatory Assist - нейроконтролируемая респираторная поддержка). Отмечается необходимость крупных клинических исследований этих новых способов респираторной поддержки. Метаанализ, проведенный B. Lemyre и соавт. в 2017 г., не показал значимой разницы между nIPPV и CPAP в отношении долгосрочных исходов (БЛД), однако вероятность успешной экстубации на nIPPV была выше, а риск возникновения синдромов утечки воздуха ниже (2В). Результаты использования неинвазивной высокочастотной вентиляции (nHFOV) при стабилизации новорожденных с РДС не были убедительными [1].

В заключение раздела авторы акцентируют внимание на возможности использования высокопоточной кислородотерапии через HFNC (англ. High Flow Nasal Cannula - высокопоточная назальная канюля) в качестве одного из способов неинвазивной респираторной поддержки. В клинических исследованиях показано, что HFNC в постэкстубационном периоде эквивалентна CPAP для детей старше 28 нед. Техника отличается большей простотой использования и меньшей травматизацией слизистой носа (2В). Ряд исследователей утверждают, что HFNC может быть использована в качестве стартового метода даже у самых маловесных детей [1]. Тем не менее исследование HIPSTER, в котором сравнивали HFNC c CPAP в качестве основного способа респираторной поддержки в родовом зале у новорожденных со сроком гестации >28 нед, было остановлено на ранних этапах в связи с высокой частотой потребности в СРАР [9].

Тактика неинвазивной респираторной терапии, рекомендуемая авторами российских клинических рекомендаций, во многом соответствует предлагаемым европейскими экспертами принципам. Критериями неэффективности СРАР в Российской Федерации и показаниями к началу ИВЛ принято считать нарастание степени дыхательной недостаточности по шкалам Даунса и Сильвермана >3 баллов, потребность в FiO₂ >0,35 (>0,30 у новорожденных со сроком гестации >28 нед) для достижения целевых значений SpO₂, апноэ и тяжелые нарушения кислотно-основного состояния (рН<7,2). В Российских клинических рекомендациях по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом нет упоминаний о возможности использования неинвазивной высокочастотной ИВЛ, нейроконтролируемой синхронизации при неинвазивной респираторной поддержке. Спорным признается вопрос об использовании в качестве стартового вида респираторной поддержки высокопоточной кислородотерапии. Отмечается, что начиная с родового зала может быть с успехом использована неинвазивная ИВЛ (nIPPV) [2].

Стратегии эндотрахеальной искусственной вентиляции легких

Одним из ведущих трендов Европейских рекомендаций 2019 г. является минимизация механической эндотрахеальной ИВЛ с целью предупреждения реализации вентилятор-ассоциированного повреждения легких и БЛД (2В). Основным показанием к началу ИВЛ признается неэффективность других методов респираторной поддержки в комплексе с сурфактантной терапией (1A) [1]. Современная концепция защитной вентиляции предполагает оптимизированный подбор положительного давления в дыхательных путях, что способствует, с одной стороны, формированию оптимальной функциональной остаточной емкости и предупреждению ателектазирования, а с другой - защите от баротравмы и развития синдромов утечки воздуха. Поддержание стратегии "открытых легких" предполагает установку и сохранение РЕЕР на протяжении всего времени проведения эндотрахеальной ИВЛ, индивидуальный подбор в зависимости от показателей газообмена и центральной гемодинамики. Наряду с этим показана целесообразность мониторинга и контроля дыхательного объема при проведении ИВЛ с управляемым давлением, и в частности использования режимов с гарантированным дыхательным объемом, при котором пиковое давление меняется в зависимости от изменения механических свойств легких (прежде всего податливости), а дыхательный объем остается постоянным. Использование подобных алгоритмов способствует снижению длительности ИВЛ, частоты возникновения синдромов утечки воздуха и БЛД. Обсуждаются целевые значения дыхательного объема у новорожденных и их динамика в постнатальном периоде. Несмотря на перспективность режимов полной спонтанной вентиляции PSV (англ. Pressure Support Ventilation -вентиляция с поддержкой давлением) у новорожденных со стабильным ритмом дыхания, не показаны их преимущества в сравнении с SIMV (англ. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation - перемежающаяся принудительная синхронизированная вентиляция) [1]. При выборе режима ИВЛ авторы рекомендуют опираться на выбор клинической команды, а также использовать режимы с гарантированным дыхательным объемом, если такая возможность имеется (1А).

Одной из наиболее популярных альтернативных стратегий респираторной терапии у новорожденных с РДС является высокочастотная осцилляторная (ВЧО) ИВЛ, во время которой на фоне постоянного расправляющего давления происходит вентиляция очень маленькими дыхательными объемами с высокой частотой. Исследования, сравнивающие ВЧО ИВЛ c традиционной ИВЛ, указывают на несколько сниженную частоту формирования БЛД при ВЧО ИВЛ [10].

Определенный интерес представляет ВЧО ИВЛ с контролем дыхательного объема. При этом вариабельность минутного объема вентиляции и соответственно рСО₂ может быть минимальной, что способствует снижению риска острого повреждения легких и системных осложнений, связанных с гипокарбией. Сообщается о перспективности использования нейроконтролируемой триггерной ИВЛ и режимах автоматизированной коррекции FiO₂ в зависимости от уровня SpO₂, которые могут увеличить время, проведенное в целевом диапазоне SpO₂, и предотвратить гипоксемию [1].

Особое внимание уделяется протоколам отлучения недоношенного новорожденного от эндотрахеальной ИВЛ и выявлению предикторов успешной экстубации. Среди них ведущими являются показатели физического развития новорожденного, потребность в FiO₂ и показателей газового состава крови. При использовании традиционной ИВЛ успешная экстубация наиболее вероятна при уровне среднего давления в дыхательных путях 7,0-8,0 см вод.ст., а при ВЧО ИВЛ - 8,0-9,0 см вод.ст. При этом экстубация на СРАР или nIPPV с относительно высоким средним давлением (8-9 см вод.ст.) увеличивает шансы на успех. Длительное ведение новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ на ИВЛ с низкой частотой принудительных вдохов не увеличивает вероятность успешной экстубации. Авторы подчеркивают важность поддержания РаСО₂ в пределах нормативных значений с тенденцией к умеренной гиперкарбии, что может быть реализовано при проведениия объемно ориентированной эндотрахеальной ИВЛ. Авторы выделяют ряд стратегий, способствующих снижению продолжительности ИВЛ, среди них: допустимая (пермиссивная) гиперкарбия, использование постнатальной стероидной терапии и терапия кофеином. Отношение к достижению и поддержанию целевых значений РаСО₂ в умеренном гиперкарбическом диапазоне с целью улучшения исходов у недоношенных новорожденных неоднозначно. Было показано, что эта методика не имеет отдаленных неблагоприятных эффектов и может быть рекомендована с целью вининга (отлучения от дыхательного аппарата). В то же время исследование PHELBI, сравнивающее целевое значение РаСО₂ 60 мм рт.ст. и РаСО₂ 75 мм рт.ст. у недоношенных с гестационным возрастом <29 нед, было досрочно прекращено в связи с отсутствием разницы в исходах и четко наметившимся трендом в сторону неблагоприятных результатов у детей с гиперкарбией. Суммируя приведенные данные, рекомендуется при отлучении от ИВЛ поддерживать у новорожденного умеренную гиперкапнию при условии, что рН>7,22 (2В) [1].

Опираясь на данные крупного метаанализа САР (Caffeine for Apnea of Prematurity), эксперты рекомендуют использовать кофеин для более ранней экстубации, снижения заболеваемости БЛД и улучшения неврологических исходов в возрасте 18 мес (1А). Раннее назначение кофеина следует рассматривать в тех случаях, когда проводится неинвазивная респираторная терапия и сохраняется высокий риск эндотрахеальной ИВЛ (1С) [1]. Катамнестические данные указывают на то, что использование кофеина улучшает дыхательную функцию и моторные функции [11]. Стандартный режим дозирования кофеина предполагает использование нагрузочной дозировки 20 мг/кг в сутки с последующим переходом на поддерживающую -5-10 мг/кг в сутки [1].

Несмотря на широкое использование неинвазивной респираторной поддержки и раннее применение препаратов экзогенного сурфактанта, сохраняется высокий процент недоношенных, которым необходима эндотрахеальная ИВЛ. Для снижения продолжительности воздействия агрессивных факторов ИВЛ и, соответственно, предупреждения БЛД можно использовать системные глюкокортикоиды. Рекомендовано использовать минимально эффективные дозы дексаметазона для новорожденных с высоким риском формирования БЛД и зависимостью от вентиляционной поддержки после 1-2 нед жизни с целью облегчения экстубации (2А). Имеются доказательства, что стартовые дозы дексаметазона <0,05 мг/кг в сутки могут быть эффективны. Использование ингаляционной формы будесонида представляется очевидной и логичной альтернативой использованию системных глюкокортикоидов. Недавний обзор базы Cochrane, анализирующий использование будесонида, подтверждает снижение случаев формирования БЛД у недоношенных новорожденных, получающих будесонид, без увеличения смертности. Это способствует убеждению в том, что ингаляционные глюкокортикоиды могут быть использованы у недоношенных детей с риском развития БЛД (2А) [1].

Клинические рекомендации российских экспертов также обращают внимание клинициста на соблюдение двух основополагающих концепций: "открытые легкие" и "протективная вентиляция". В первом случае рекомендуется устанавливать уровень РЕЕР и удерживать его в пределах не менее 4,0-5,0 см вод.ст. на протяжении всего дыхательного цикла. Во втором случае рекомендуется контролировать экспираторный дыхательный объем при проведении вентиляции с управляемым давлением, удерживая его значение в диапазоне 4-6 мл/кг. Упоминается о возможности использования объемной вентиляции. В качестве стартового алгоритма эндотрахеальной ИВЛ российскими специалистами рекомендован вспомогательно-принудительный режим Assist/ControL (А/С). Детям более старшего гестационного возраста рекомендован режим SIMV. Даны алгоритмы подбора параметров ИВЛ. Авторы обращают внимание на возможность использования автоподбора уровня FiO₂, опирающегося на динамический анализ SpO₂, необходимость индивидуальной установки параметра "время вдоха" и дают основные принципы вентиляции цикличной по потоку. Не рекомендуется рутинно использовать медикаментозную седацию и проводить ИВЛ в гипервентиляционном режиме, ассоциированном с гипокарбией. Среди предикторов успешной экстубации авторы выделяют отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока; PIP <17,0 см вод.ст., FiO₂ <0,30, наличие регулярного дыхания, стабильный газовый состав крови. Использование кофеина, системных глюкокортикоидов и базовые подходы к проведению ВЧО ИВЛ согласуются с Европейскими рекомендациями 2019 г. Нет данных об использовании ингаляционных стероидов у новорожденных [2].

Уровень боли и седация

Отдельный раздел в Европейских рекомендациях 2019 г. отводится определению уровня боли и проведению седации у новорожденных. Отмечается, что в настоящий момент эти вопросы являются дискутабельными. Подчеркивается, что количество болезненных процедур, перенесенных новорожденным в первый месяц жизни, связано с последующим более низким уровнем умственного развития и меньшей окружностью головы к первому году жизни, хотя это вряд ли имеет прямую зависимость [1]. Ларингоскопия, несомненно, является болезненной манипуляцией, однако при попытке введения сурфактанта менее инвазивным способом (LISA) больше шансов достичь успеха без назначения седативных препаратов.

При выполнении интубаций (не в критических состояниях) многие клиницисты предпочитают использовать комбинацию из опиата короткого действия, миорелаксанта и атропина для максимального комфорта и повышения шансов на успешную интубацию (1D) [1]. Мышечные релаксанты длительного действия, такие как векуроний, могут увеличить потребность в механической вентиляции и не должны использоваться при лечении РДС у новорожденных. Не рекомендуется регулярное использование инфузий морфина или мидазолама у недоношенных новорожденных с ИВЛ (1A). Пероральный прием сахарозы и другие нефармакологические методы можно применять для уменьшения и облегчения незначительных процедурных болей у новорожденных [1].

Мониторинг и поддерживающий уход

Данный раздел посвящен методам мониторинга состояния новорожденных и бережного поддерживающего ухода. Сохраняются рекомендации по базовому оснащению родового зала и отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Уделяется внимание относительно новым методам мониторинга. Мониторинг чрескожного О₂ и СО₂ может представлять опасность в виде повреждения кожи, особенно у глубоконедоношенных новорожденных. Использование методов мониторинга церебральной оксигенации не выявило четких клинических преимуществ [1]. В идеале необходим тщательный мониторинг электролитов сыворотки крови и гематологических показателей с использованием минимальных объемов крови пациента, а также круглосуточный доступ к рентгенологическим и ультразвуковым методам исследований.

Рекомендации относительно контроля температуры тела новорожденного в данном обзоре несколько шире, чем в Российских рекомендациях 2016 г., и касаются не только профилактики гипотермии в родовом зале, но и температурного режима в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Так, температура тела новорожденного должна поддерживаться в диапазоне 36,5-37,5 °С [1] на протяжении всего времени (1C). Сервоуправляемые кувезы с датчиками температуры кожи, настроенными на поддержание температуры 36,5 °С, снижают неонатальную смертность [1]. Для самых маленьких детей изначально следует использовать уровень влажности 60-80% и снижать его по мере улучшения состояния кожных покровов и слизистых оболочек.

Профилактическое введение антибиотиков при ведении новорожденных с РДС может принести больше вреда, чем пользы. Для тех новорожденных, кто начал получать эмпирически назначенный курс антибиотиков, следует использовать как можно более короткий курс; прекращение терапии через 36 ч допустимо и считается хорошей практикой [1].

Уделяется внимание началу и дальнейшей тактике назначения парентерального питания. Внутривенное введение жидкости большинству детей следует назначать с 7080 мл/кг в сутки, хотя некоторым очень незрелым детям может потребоваться больший объем (2С) [1]. Уровень жидкости следует подбирать индивидуально в соответствии с уровнем натрия в сыворотке крови, динамикой диуреза и массы тела (1D). Аминокислоты в дозе 1-2 г/кг в сутки следует назначать с первых суток жизни и быстро увеличивать до 2,5-3,5 г/кг в сутки (2С). Липиды следует назначать с первых суток жизни и увеличивать до 4,0 г/кг в сутки, если ребенок их хорошо переносит (2C) [1].

Кормление материнским молоком следует начинать с первого дня жизни, если ребенок гемодинамически стабилен (2B). Материнское молоко является предпочтительным вариантом для начала кормления; однако если оно недоступно, то пастеризованное донорское грудное молоко лучше, чем смесь [1].

Поддержание артериального давления и тканевой перфузии

Данный раздел посвящен вопросам поддержания стабильной гемодинамики у новорожденного, ведению пациентов с сопутствующей патологией, такой как открытый артериальный проток (ОАП) и анемия.

Авторы акцентируют внимание на том, что гипотензия и сниженный системный кровоток связаны с неблагоприятным долгосрочным исходом, хотя критерии для начала терапии и оптимального лечения до сих пор не ясны. Поэтому лечение гипотензии рекомендуется в тех случаях, когда она имеет клинические проявления, такие как сниженная перфузия тканей, олигурия, ацидоз и увеличенное время наполнение капилляров кровью [1], и не определяется только числовыми значениями (2C) [1].

Приводятся данные о том, что, вероятно, гиповолемия диагностируется чрезмерно часто, а болюсное введение солевых растворов связано с худшими исходами. Для повышения уровня артериального давления у детей с гипотензией применение дофамина более эффективно, чем добутамина, хотя в ситуации при сниженной функции желудочков добутамин или адреналин могут быть более рациональным выбором. Гидрокортизон также является разумным выбором для глубоконедоношенных детей с гипотензией, особенно с подтвержденным лабораторно низким уровнем кортизола сыворотки крови [1].

ОАП может давать клинические проявления и ухудшать клиническую картину у недоношенных детей с РДС. Если принято решение о терапевтическом закрытии ОАП, можно использовать индометацин, ибупрофен или парацетамол (2А), при этом у ибупрофена меньше побочных эффектов [1]. Метаанализ доступных исследований показывает, что пероральный прием ибупрофена в высоких дозах дает лучшие показатели по закрытию ОАП, чем внутривенное введение ибупрофена или индометацина [12]. Хирургическое лигирование ОАП следует проводить, только если медикаментозная терапия была неэффективна и ОАП клинически значим [1]. Однако следует отметить, что в Российской Федерации единственным зарегистрированным средством для терапии ОАП у недоношенных является внутривенный ибупрофен.

Уделяется внимание и концентрации гемоглобина (Hb), которая должна поддерживаться в допустимых пределах. Пороговые значения Hb для детей с тяжелой сердечнолегочной патологией составляют 120 г/л [гематокрит (HCT) 36%], для детей, которые имеют зависимость от кислорода, - 110 г/л (HCT 30%) и для детей старше 2-недельного возраста - 70 г/л (HCT 25%) (2C) [1].

Стоит отметить, что в Российских рекомендациях по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом 2016 г. нет подобных разделов.

Разное

Данный раздел включен в рекомендации сравнительно недавно, в нем освещаются редко встречающиеся аспекты ведения новорожденных с РДС.

Терапия сурфактантом также может быть полезна в ситуациях, когда происходит вторичная инактивация сурфактанта, например у недоношенных новорожденных с тяжелой пневмонией (2С), которым проводится ИВЛ, у детей после легочного кровотечения (1С) или с синдромом аспирации мекония [1].

Акцентируется внимание на том, что оксид азота (iNO) у недоношенных детей следует использовать с осторожностью и ограничивать его применение клиническими исследованиями (так как существуют новые свидетельства связи между терапией iNO и возникновением онкопатологии у детей) [1] или в качестве лечения при тяжелой подтвержденной легочной гипертензии (2D).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G. et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome - 2019 Update // Neonatology. 2019. Vol. 115. P. 432-450.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974433-european-consensus-guidelines-on-the-management-of-respiratory-distress-syndrome-2019-update/

doi: 10.1159/000499361

2. Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Клинические рекомендации под редакцией акад. РАН Н.Н. Володина. М., 2016. дата обращения: 06.07.2019)

URL: http://www.raspm.ru/files/0236-rds-br2.pdf

3. Haas D.M., Caldwell D.M., Kirkpatrick P. et al. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis // BMJ. 2012. Vol. 345. P. e6226.

4. Fogarty M., Osborn D.A., Askie L. et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. N 1. P. 1-18.

5. Kirpalani H., Ratcliffe S., Keszler M. et al. The international "Sustained Aeration for Infant Lung" (SAIL) randomized trial. Presented at the Pediatric Academic Societies meeting. 2018. Toronto. Abstract 1852.1.

6. Singh N., Halliday H.L., Stevens T.P. et al. Comparison of animalderived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. N 12. CD010249.

7. Aldana-Aguirre J.C., Pinto M., Featherstone R.M. et al. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm term infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal. Ed. 2017. Vol. 102, N 1. F17-23.

8. Askie L.M., Darlow B.A., Finer N. et al. Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis (NeOProM) Collaboration. Association between oxygen saturation targeting and death or disability in extremely preterm infants in the Neonatal Oxygenation Prospective Metaanalysis Collaboration // JAMA. 2018. Vol. 319, N 21. P. 2190-2201.

9. Roberts C.T., Owen L.S., Manley B.J. et al.; HIPSTER Trial Investigators. Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants // N Engl J Med. 2016. Vol. 375. N 12. P. 1142-1151.

10. Cools F., Offringa M., Askie L.M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 3, N 3. CD000104.

11. Doyle L.W., Ranganathan S., Cheong J.L. Neonatal caffeine treatment and respiratory function at 11 years in children under 1,251 g at birth // Am. J. Respir. Crit Care Med. 2017. Vol. 196, 10. P. 1318-1324.

12. Mitra S., Florez I.D., Tamayo M.E. et al. Association of placebo, indomethacin, ibuprofen, and acetaminophen with closure of hemodynami-cally significant patent ductus arteriosus in preterm infants: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2018. Vol. 319, N 12. P. 1221-1238.

References

1. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., et al. European Consensus Guidelines on the management of respiratory distress syndrome - 2019 update. Neonatology, 2019; 115: 432-50.

URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30974433-european-consensus-guidelines-on-the-management-of-respiratory-distress-syndrome-2019-update/

doi: 10.1159/000499361

2. Management of newborns with respiratory distress syndrome. Clinical guidelines. Edited by N.N. Volodin. 2016. URL: http://www.raspm.ru/ files/0236-rds-br2.pdf (in Russian)

3. Haas D.M., Caldwell D.M., Kirkpatrick P., et al. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2012; 345: e6226.

4. Fogarty M., Osborn D.A., Askie L., et al. Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (1): 1-18.

5. Kirpalani H., Ratcliffe S., Keszler M., et al. The international "Sustained Aeration for Infant Lung" (SAIL) randomized trial. Presented at the Pediatric Academic Societies meeting. Toronto, 2018: Abstract 1852.1.

6. Singh N., Halliday H.L., Stevens T.P., et al. Comparison of animal-derived surfactants for the prevention and treatment of respiratory distress syndrome in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD010249.

7. Aldana-Aguirre J.C., Pinto M., Featherstone R.M., et al. Less invasive surfactant administration versus intubation for surfactant delivery in preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2017; 102 (1): F17-23.

8. Askie L.M., Darlow B.A., Finer N., et al.; Neonatal Oxygenation Prospective Meta-analysis (NeOProM) Collaboration. Association between oxygen saturation targeting and death or disability in extremely preterm infants in the Neonatal Oxygenation Prospective Metaanalysis Collaboration. JAMA. 2018; 319 (21): 2190-201.

9. Roberts C.T., Owen L.S., Manley B.J., et al.; HIPSTER Trial Investigators. Nasal high-flow therapy for primary respiratory support in preterm infants. N Engl J Med. 2016; 375 (12): 1142-51.

10. Cools F., Offringa M., Askie L.M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 3: CD000104.

11. Doyle L.W., Ranganathan S., Cheong J.L. Neonatal caffeine treatment and respiratory function at 11 years in children under 1,251 g at birth. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 196 (10): 1318-24.

12. Mitra S., Florez I.D., Tamayo M.E., et al. Association of placebo, indomethacin, ibuprofen, and acetaminophen with closure of hemodynami-cally significant patent ductus arteriosus in preterm infants: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2018; 319 (12): 1221-38.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)